Çiftlerin yaklaşık %15’i korunmaksızın geçen düzgün bir
cinsel hayata rağmen ilk 1 yıl içerisinde çocuk sahibi olamamaktadırlar.
Olguların %20’sinde erkek tek başına sorumlu bulunurken, %30-40’ında kadın
faktörüne eşlik eden bir patoloji mevcuttur. İnfertilitede eğer erkeğe ait bir
problem söz konusu ise, bu sıklıkla sperm parametrelerinde bozulma ile ortaya
çıkar. Oysa sperm değerleri normal olsa da cinsel fonksiyon bozuklukları ya da
penil deformiteler gibi sorunlar da infertilite nedeni olabilir. Ayrıca,
spermin kalitatif bozuklukları da her zaman standart testlerle ortaya
çıkarılamayabilir. Özellikle kromatin hasarları fertilizasyon ve embriyo
gelişim bozukluğu durumlarında son yıllarda üzerinde sık durulan konular
arasındadır. Ortadan kaldırılması ile sağlıklı gebeliklerin elde edilebileceği
bir çok çevresel faktör, değişik mekanizmalarla spermatozoanın kapasitasyonunu
ve neticede oosit ile etkileşimini olumsuz yönde etkileyebilmektedir.
Tedaviden yeterli sonuç alınabilmesi için, tanının iyi
konması gerekir. Örneğin obstrüksiyon ve hipogonadotropik hipogonadizim tedavi
edilebilir patolojiler arasında sayılırken, viral orşite bağlı sekonder
bilateral testis atrofisi geri döndürülemez hasardır. Ayrıca, bazı azoospermik
erkeklerin testislerinde aktif spermatogenez odakları mevcut olup, tedavi ile
sperm yapımı uyarılabilir. Eğer sperm analizindeki bozulmanın nedeni ortaya
konamaz ise “idiyopatik infertilite” olarak tanımlanır. Tam değerlendirilmesi
neticesi düzeltilemeyecek bir patolojiye sahip olduğunun anlaşılması, erkeğin
gereksiz ve stres yaratacak uzun tedavi protokolleri içerisine girmesini önler.
Böyle çiftler ejakulat spermi ya da epididim veya testislerden elde edilecek
spermlerin in vitro fertilizasyon (IVF) / intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu
(ICSI)’de kullanılması ile çocuk sahibi olabilirler.
Bütün bunlara ilaveten, altta yatan nedenin genetik
olduğunun bilinmesi, doğacak çocuğun maruz kalabileceği anomaliler hakkında
ailenin önceden bilgilendirilmesi bakımından son derece önem taşır. Bütün bu
nedenlerden dolayı infertilite olgularında erkeğin detaylı bir şekilde
değerlendirilmesi çok önemlidir. Diğer yandan, sağlıklı bir gebeliğin
başarılabilmesi için optimal değerlendirme protokolü içerisinde erkek
faktörünün normal bulunmasının yanı sıra kadında ovulasyon, tubaların açıklığı
ve fonksiyonel durumu, uterus kavitesinin durumu ile servikal faktörün de
ortaya konmuş olması gerekir.
İnfertilite değerlendirilmesinde erkekte yapılan
araştırmaların amacı 1) potansiyel olarak düzeltilebilecek nedenlerin ortaya
çıkarılmasına; 2) tedavi ile düzeltilemeyecek ve üremeye yardımcı tekniklerin
(ÜYT) kullanılmasını gerektirecek bir durumun varlığının belirlenmesine; 3)
ÜYT’den de fayda görmeyerek donör inseminasyonu ya da evlat edinmenin dışında
bir çözüm kalmadığının saptanmasına; 4) infertilite ile birlikte görülen ve
tedaviyi gerektiren hayatı tehdit eden durumların belirlenmesine; veya 5) ÜYT
kullanılacaksa, çocuğun sağlığına etki edebilecek genetik faktörlerin
saptanmasına yöneliktir (Jarow 2002). Eğer düzeltilebilir bir durum saptanır ve
tedavi edilirse fertilizasyon mümkün olabilir ve doğal yolla gebelik
sağlanılabilir. Ama tedavi edilemeyecek bir durumun varlığı kanıtlanabilirse,
etkinliği olmadığı gibi olası yan tesirlerinin de bulunabileceği gereksiz
tedavi yöntemlerin vereceği stresten çiftler korunmuş olur. Eğer infertilite
nedeni genetik ise, çocukta ortaya çıkabilecek olası anomaliler konusunda
çiftlerin bilgilendirilmesi sağlanılabilir.
Son olarak, infertilite erkekte testis kanseri ya da hipofiz
tümörü gibi altta yatan bir hayatı tehdit eden hastalığın tek göstergesi olarak
ortaya çıkmış da olabilir (Jarow 1994). Bunların atlanması ölüm ile
neticelenebilecek ya da doğabilecek çocukta problem çıkarabilecek çok önemli
sonuçlar doğurabilir. Erkekte infertilite ile seyredebilen ve ciddi
morbidite-mortaliteye sahip hastalıklar 3 grupta değerlendirilmelidir: i)
Hipofiz tümörleri, SSS tümörleri, adrenal karsinom, konjenital adrenal
hiperplazi, Leydig hücreli tümör, Klinefelter sendromu, Androjen dirençli
hastalıklar ve Kalmann sendromu gibi endokrinolojik bozukluklar; ii) Testis
tümörleri, varikosele neden olan retroperitoneal tümörler, inmemiş testis ve
Kartagener sendromu gibi spermatogenez bozukluğu ile kendini belli eden
durumlar; iii) Diyabet, multipl skleroz, spinal kord travmaları,
retroperitoneal operasyonlar, nörotoksik ilaçlar, vaz agenezi ile birlikte
kistik fibrozis, Young sendromu ve genitoüriner anomaliler gibi ejakulasyonu
etkileyen durumlar.
Yukarıda sayılan hastalıklar infertil erkeklerde nadir
görülmekle birlikte, ortaya çıktıkları zaman hayati önem taşımaktadırlar.
Özellikle erken tanı konularak tedaviye gidilmeleri şahıs için bir şanstır.
Günümüzde ÜYT’deki ilerlemeler infertil erkeğin araştırılmasında çoğu kez
yeterli bir muayenenin yapılmasının ihmal edilmesine neden olmuştur. Tecrübesiz
hekimler ya da konunun uzmanı olmayanlarca hastanın değerlendirilmesi, bu
hastalıkların gözden kaçması ve tanıda gecikmelerle sonuçlanabilir. Buda bize
tek başına bir spermiyogram ile hastanın takip edilmesi durumunda, eşlik eden
ve hayati tehlikeye sahip olabilecek önemli hastalıkların teşhis
edilemiyeceğini göstermektedir. Bu nedenle, erkek faktörü infertilite ile baş
vuran bütün erkekler bir üro- androloji uzmanı tarafından komple değerlendirimden
geçirilmelidir.
İnfertilite yakınması ile gelen çiftlerde erkeğin
araştırılmasına, her hangi bir doğum kontrol yöntemi uygulanmamasına ve 1 yıl
geçmesine rağmen gebelik görülmemişse başlanılmalıdır. Ama bilateral inmemiş
testis, kadının >35 yaşında olması gibi risk grubunda bulunması ya da
erkeğin fertilite potansiyeli hakkında bilgi edinme isteminde bulunması
durumlarında bu süre beklenmeksizin de araştırmaya başlanılabilir.
Temel değerlendirme
Erkek faktörü infertilitenin araştırmasına genel üreme
hikayesi alınarak ve peş peşe 2 semen analizi yapılarak başlanılır. İki semen
analizi arasında en az 1 ay süre bulunmalıdır. Üreme hikayesinde 1) koit
sıklığı ve zamanlaması; 2) infertilite süresi ve önceki fertilizasyon durumu;
3) çocukluk hastalıkları; 4) çocukluk ve puberte gelişimi; 5) sistemik
hastalıkları (diyabet, üst solunum yolu hastalıkları gibi) ve geçirdiği
ameliyatlar; 6) cinsel yaşamı; 7) cinsel yolla geçen hastalıklar; 8) ısı gibi
gonadal toksinlere maruziyeti sorgulanmalıdır. Daha önce çocuk sahibi olmuş
olsa bile bu durum sonradan fertilizasyonunu bozabilecek bir faktör ile
karşılaşmış olma olasılığını dışarılamaz. Bu erkekler de aynı primer infertil
erkekler gibi rutin incelemeye alınmalıdır.
İleri araştırma
Eğer erkekte temel değerlendirme sırasında üreme
hikayesinde şüpheli bir durum veya semen analizinde bir bozukluk saptanırsa
ileri araştırma yapılmalıdır. İzah edilemeyen infertilite olgularında ya da
kadının tedavi edilmesine rağmen devam eden infertilite durumunda da erkeğin
detaylı araştırılması gerekir.
İleri araştırmada tam detaylı medikal ve üreme hikayesi
alınır, fizik muayenesi ile >1 ay aralıklarla en az iki semen analizi
yapılır. Bunları takiben, spesifik problemleri ya da hikaye, fizik muayene veya
semen analizi sırasında kaydedilen sorunları araştırmaya yönelik diğer ek
testler de istenmelidir.
Medikal ve üreme hikayesi: Yukarıda anlatıldığı şekilde
üreme hikayesi alınır, diğer hastalıkları, geçirdiği ameliyatlar, ilaç
kullanımı, allerji, sistemlerin durumu, ailesinin üreme hikayesi, geçirdiği
enfeksiyon hastalıkları, cinsel yolla bulaşan hastalıkları ve solunum yolu
hastalıkları sorgulanır.
Anamnez; testis fonksiyonları hakkında değerli bilgiler
verir. Performans azalması, sakal çıkmaması ya da seyrek tıraş olma ihtiyacı,
ereksiyon sıklığı ve rijiditesi ile gece ve sabah ereksiyonlarında azalma,
cinsel istek azalması androjen yetersizliği için uyarıcı olmalıdır. Testosteron
eksikliğine bağlı ereksiyon bozulması, libido azalması ile birlikte ortaya
çıktığı için tek başına ereksiyon bozukluğu yapan diğer durumlardan ayırt
edilebilir. Ayrıca, klinik olarak şüphelenilen durumlarda ek sorgulamalar da
yapılmalıdır. Örneğin hipofiz tümöründen şüpheleniliyorsa görme alanı
muayenesi, Kallmann sendromu düşünülüyorsa koku alma muayeneleri yapılmalıdır.
Pubertenin başlangıcı, ses değişiklikleri, sakal çıkması
kaydedilmelidir. İnmemiş testis hikayesi ve bunun tedavisinde ilaç kullanımı
(hCG, GnRH) veya ameliyat (orkidopeksi) yaşı önemlidir. Sonradan testislerde
dejenerasyon yapabilecek fıtık onarımı ameliyatı sorgulanmalıdır. Diyabet,
karaciğer ve böbrek hastalıkları gibi sistemik hastalıklarda hipogonadizim
ve/veya infertilite nedeni olabileceklerinden, ilgili semptomlar
kaydedilmelidir. Sık tekrarlayan bronşit ve sinüzit atakları; Kartagener
sendromu, Young sendromu ya da kistik fibrozis gibi infertiliteye eşlik
edebilen solunum sistemi hastalıklarına işaret edebilir. Dramatik klinik
belirti versin ya da vermesin orşit veya epididimit, androjen yetmezliğine ve
neticede infertiliteye yol açabilir. Cinsel yolla bulaşan hastalıkları
(sifiliz, gonore, AIDS vd.) ve tedavileri öğrenilmelidir. Diğer aile
bireylerinde hipogonadizim ve infertilite nedeni olabilecek genetik
hastalıkların varlığı sorgulanmalıdır.
Hastanın kullandığı ilaçlar (sulfasalazin,
anti-hipertansifler, antibiyotikler, sitostatikler, anabolik hormonlar vd.)
infertilite nedeni olabilir. Özellikle çok sayıda ilacın birlikte alınması
androjen eksikliği ve infertilite üzerinde etkilerini daha da artırır. Çalışma
ortamında aşırı sıcağa ya da kimyasal maddelere maruz kalınması infertilite
yapabilir. Gonadal toksinler spermatogenezi ve testislerde testosteron yapımını
bozabildiklerinden, dikkatlice araştırılmalıdır. Atletik aktiviteleri, özel
alışkanlıkları, sigara ve alkol alışkanlıkları sorgulanmalıdır.
İnfertilite her iki eşi de ilgilendiren bir problem
olduğu için, anamnez çiftin birlikte bulunduğu ortamda alınmalıdır. Çocuk
isteme süreleri, korunmasız koit süresi, koit sıklıkları kaydedilmelidir.
Seyahat ve benzeri nedenlerden dolayı periyodik ayrılmaların olup olmadığına
dikkat edilmelidir. Kadında cinsel fonksiyonlar araştırılmalıdır. Eşler
arasında huzursuzluk nedeni olabilecek özel ya da işe ait stres faktörleri
sorulmalıdır. Kadının aynı eşinden ya da önceki eşlerinden daha evvelki gebelik
hikayesi çok önemlidir. Ayrıca, bu nedenle aldığı tedaviler ve muayene
bulguları da kaydedilmelidir.
Fizik muayene: Genel fizik muayeneye ek olarak, özellikle
penis, uretra ağzı, testislerin yerleşimi ve boyutları, vaz deferenslerin varlığı
ve epididimlerin kıvamı, varikosel ve sekonder seks karakterleri (vücut durumu,
saç-kıl dağılımı, meme gelişimi, rektal tuşe) muayene edilir (Tablo 1).
Özellikle, vaz deferenslerin konjenital bilateral agenezi (CBAVD) fizik muayene
sırasında anlaşılır, bunun için skrotal eksplorasyon genelde gerekmez.
Vücut oranları, iskelet yapısı ve yağ dağılımı: Androjen
eksikliği durumunda epifizlerin kapanması gecikeceğinden, önük yapıda uzun
ekstremitelere sahip bir vücut yapısı ile karşılaşılır. Üst ekstremite uzunluğu
(açılmış pozisyonda kollar arası mesafe) boydan daha uzun ve bacak boyu da
gövdeden daha uzun olacaktır. Dolayısıyla önük tipteki erkeklerde boy oturur
pozisyonda kısa (oturan cüce), ayaktayken ise uzun (ayakta duran dev) olarak
değerlendirilir. Diğer yandan, eğer tiroid fonksiyonları ya da büyüme
faktörleri gibi santral bir bozukluk da eklenmiş ise hastanın boyu da kısa
kalabilir. Ama her halükarda ekstremite oranları yukarıda tanımlandığı şekilde
önük-uzun yapıda gelişir. Androjen yetmezliği puberteden sonra ortaya çıkarsa,
vücut oranları değişmez ama kaslarda atrofi görülür.
Uzun süreli androjen eksikliği osteoporozis yaparak ciddi
lumbago, vertebralarda eğrilik ve kalça-femur boynu kırıkları ile sonuçlanır.
Androjen eksikliği direkt olarak cilt altı yağ dokusunda artış yapmaz ama kadın
tipi yağ dağılımı (özellikle kalça ve alt abdomen bölümlerinde) meydana gelir
ve vücut kas kitlesi azalır.
Ses, koku algılaması, saç, deri değişiklikleri: Normal
puberte gelişiminden önce hipogonadizim gelişmişse larinks gelişimi de geri
kalacağından erkek tipi ses oluşmaz. Yaşın ilerlemesine rağmen kız tipi ses
çıkarırlar. Puberteden sonra gelişen androjen eksikliğinde seste bir değişiklik
görülmez.
Alın saç çizgisi düz kalır, sakal çıkmaz, sakal tıraşı
olmadıklarını veya nadiren ihtiyaç duyduklarını belirtirler. Pubik kıllanmaları
kadın tipinde ve düz bir hat şeklinde belirir. Şakaklarda saç dökülmesi ya da
androjenik kellik ortaya çıkmaz. Sekonder seksüel kıllanma ve vücut kıllanması
azalır.
Ağız çevresi ve göz etrafında erken dönemde ince
kırışıklıklar belirir. Yağ bezlerinin uyarımı da azaldığından, cilt kurudur.
Ciltte kan dolaşımında azalma ve anemiye bağlı olarak hastalar soluk
görünümlüdürler.
Hiposmia ya da anosmia Kalmann sendromunun önemli bir
bulgusudur.
Jinekomasti: Erkekte meme bezlerinin aşırı gelişimine
jinekomasti denir. Çoğu kez bilateraldir. Özellikle tek taraflı jinekomasti
durumlarında, palpasyon bulguları da eşlik ediyorsa olası bir meme kanserine
karşı mammografi istenmelidir. Göğüsler dokunmakla çok hassastır. Yine de çoğu
kez bir belirti vermez.
Normalde puberte döneminde, 14 yaş civarında sıklıkla
jinekomasti görülür ve 2-3 yıl içerisinde kaybolur. Klinik belirti vermeksizin
jinekomastinin erişkin yaşta da devam etmesi nadirdir. Yaşlanan erkekte
görülebilir. Birlikte küçük, sert testislerin de olması Klinefelter sendromunda
tipiktir. Primer hipogonadizimin diğer formlarında ve androjen hedef organ
hastalıklarında da jinekomasti mevcut olabilir. Hiperprolaktinemide görülen
jinekomasti genelde hormonun kendisinden çok, tabloya eşlik eden hipogonadizime
sekonder ortaya çıkar.
Jinekomasti hızla gelişmişse akla testislerde hormonal
aktif bir tümörün varlığı gelmelidir (Braunstein 1993). Jinekomasti, libido
kaybı ve testis tümörü üçlüsü karakteristiktir. Tüm jinekomasti olgularında
testislerin dikkatlice palpasyonu ve ultrasonografi şarttır. Testis
tümörlerinde (Leydig hücreli tümör, embriyonik karsinom, teratokarsinom vd.)
direkt olarak ya da hCG’yi artırarak Leydig hücrelerinden östrojen yapımını
stimüle ederler. Karaciğer sirozu, ileri evre böbrek yetmezliği, hipertroidizim
gibi kronik hastalıklarda da jinekomasti gelişebilir. Jinekomastinin bir diğer
nedeni ise bazı ilaçlardır.
Testisler: Normalde testislerin sıkı bir yoğunluğu
vardır. FSH ve LH uyarımı kaybolduğunda ise yumuşak ve küçük kalırlar. Sert,
küçük testisler Klinefelter sendromu için tipiktir. Flüktasyon hissedilen,
gevşek elastik yoğunlukta testislerde hidrosel düşünülerek ultrasonografi
yapılmalıdır. İki taraf testisi arasında volüm farkı olması ya da düzensiz
olarak palpe edilmeleri testis tümörünü akla getirir. Testis volümü palpasyonla
tahmin edilebilir veya Prader orkidometrisi gibi boyutları belli modellerle
karşılaştırılarak hesaplanır. Eğer ultrasonografi yapılıyorsa, üç boyutu
ölçülerek 0.52 ile çarpılmasıyla da volüm hesaplanabilir. Avrupa ölçülerine
göre ortalama bir testisin volümü 18 ml olup, 12 ile 30 ml arasında değişir.
Daha fazla olmasına megalotestis denilir (Meschede 1995). Kesin olmamakla
birlikte testiküler volümün sperm yapımı ile ilişkisi bulunduğu için, testis
volümünün normal sınırlarda ölçüldüğü azoospermik erkeklerde seminal kanallarda
tıkanıklık düşünülmelidir.
İnmemiş testis ya da anorşi durumları özellikle
kaydedilmelidir. Kriptorşidizimde testisler karın içinde ya da retroperitoneal
bölgede inguinal kanalın yukarılarında lokalize olup, palpe edilemezler.
İnguinal testisler ise inguinal kanal içinde yerleşmişlerdir. Retraktil
testisler inguinal halka hizasında bulunup, zaman zaman skrotuma inerler, koit
ya da soğuk ortamda skrotum ve inguinal kanal arasında yer değiştirirler.
Ektopik testisler, normal iniş yolları dışında lokalize edilen testislerdir.
Testisler hasta ayaktayken palpe edilmelidirler. Palpe
edilemiyor ya da zor hissediliyorlarsa supin pozisyonunda muayeneye geçilir.
Kremasterik reflekse neden olarak testisleri yukarı kaçırmamak için ortamın
soğuk olmasından ve hastayı irrite etmekten kaçınılmalıdır. İnmemiş testislerde
ultrasonografi çok değerlidir. Bilateral kriptorşidizim veya ektopik testis
olgularında anti-Muellerian hormon (AMH) ölçülerek ya da hCG testi yapılarak
anorşi ekarte edilemeye çalışılır. Palpe edilemeyen testislerde MRI tercih
edilecek bir görüntüleme yöntemidir.
Epididimler: Normalde testisin postero-lateralinde lokalize
yumuşak bir bezdir. Distal obstrüksiyonlarda kistik distansiyonu gelişir.
Gonore ya da epididimit gibi durumlara bağlı obstrüksiyon durumlarında üzerinde
sertlikler palpe edilir. Spermatosel gergin, elastik, küresel oluşumlardır.
Sıklıkla epididimin baş kısmında lokalize olurlar. Epididmlerin ağrılı
şişlikleri akut veya kronik inflamasyonun belirtisidir. Nadir tuberkülom
durumlarında yumuşak tümöral şişlikler ele gelir.
Pampiniform pleksus: Pampiniform venöz pleksusun
dilatasyonuyla karakterize varikosel, sıklıkla sol tarafta ortaya çıkar ve
hasta ayaktayken yapılan dikkatli bir palpasyonla anlaşılır. Valsalva manevrası
sırasında karın içi basıncının artmasıyla venlerde dilatasyon da belirgin hale
gelir. Sadece Valsalva ile anlaşılan varikosel hafif (evre 1); Valsalva
manevrası yapılmaksızın palpasyon sırasında anlaşılan varikosel orta (evre 2);
ve gözle bile fark edilebilen varikosel ise ileri (evre 3) derece varikosel
olarak sınıflandırılır.
İleri evre varikosel kolayca tanınabilirken, diğerleri
genelde muayene eden doktorun değerlendirimine bağlı kalır. Ayrıca, geçirilmiş
ameliyatlar, hidrosel ya da inmemiş testis olgularında palpasyon güçleşir.
Bunlarda ultrasonografi/Doppler incelemesi yardımcı olur.
Vaz deferensler: Vaz deferenslerin gelişmemesi obstrüktif
tipte azoospermiye neden olur. Epididim ve/veya vaz deferenslerin konjenital
anomalisine bağlı (konjenital bilateral veya unilateral vaz deferens agenezi,
CBAVD) obstrüktif azoospermi infertilite kliniklerine başvuran erkeklerin
yaklaşık %2’sinde bulunur. Kesin tanı koyabilmek için bazen skrotumun cerrahi
eksplorasyonu gerekebilir.
Penis: Normal puberte gelişiminden önce hipogonadizim
varsa, penis gelişimi infantil kalır. Puberteden sonra gelişen hipogonadizim
olgularında ise peniste boyut değişikliği görülmez. Avrupa ölçülerine göre
ereksiyon durumunda penisin boyu 11-15 cm arasındadır (Behre 2001). Muayene
sırasında uretra ağzının açıldığı yere dikkat edilmelidir, çünkü hafif
hipospadias formları bile infertilite nedeni olabilir. Prepus geri çekilerek
fimozis araştırılmalıdır. Koite engel olabilecek penis eğrilikleri
sorgulanmalı, gerekirse fotoğraf çekilerek belgelenmelidir.
Prostat ve seminal veziküller: Rektal muayene sırasında
prostat düzgün yüzeyli at kestanesi şeklinde palpe edilir. Hipogonadizim
olgularında volümünde yaşa bağlı büyüme görülmez ve küçük kalır. Hamur gibi
yumuşak yoğunlukta bulunması prostatite, bütün halinde büyümesi beniğn prostat
hiperplazisine (BPH), düzensiz ve sert nodüllerin palpe edilmesi ise kanserine
işaret eder. Prostat ve seminal veziküllerin daha detaylı ileri tetkiki
transrektal ultrasonografi ile mümkün olur.
Semen analizi: İnfertil erkeğin araştırılmasında semen
analizi temel testtir. Erkek faktörünün şiddetini değerlendirmeye yardımcı
olur. Standart olarak 2-3 günlük cinsel perhizi takiben toplanan ejakulatın
incelenmesi şeklinde yapılır. Örnek öncelikle laboratuvarda alınmalı ya da
dışarıdan getirilebilir. Masturbasyonla alınabilir veya sperme zararlı olduğu
bilinen lateks kauçuk gibi maddeler içermeyen sperm toplamaya özel kondomlar
kullanılarak yapılan cinsel ilişki sırasında toplanabilir. Alınan örnek oda
ısısında veya vücut ısısında bekletilerek en geç 1 saat içerisinde
incelenmelidir. Sperm analizi sonuçlarının doğruluğundan emin olunmalıdır. Bu
nedenle laboratuvarın Clinical Laboratory Improvement Amendmends (CLIA)
tarafından tanımlanan kalite kontrol programlarına uyması önerilir (CLIA web
sitesi).
Sperm analizinde semen volümü, sperm konsantrasyonu,
motilitesi ve morfolojisi değerlendirilir. Azoospermi tanısı koymak için,
ejakulatın 3000g hızda 15 dk santrifüjünü takiben pellette hiç sperm hücresi
görülmemesi gerekir. Normal sperm morfolojisi için WHO’nun tanımladığı
değerler, Kruger (Tygerberg) kesin kriterleri ile aynıdır (Kruger 1988). Sperm
morfolojisinin kesin kriterlere göre değerlendirilmesi standart IVF ile
fertilizasyon şansının düşük ya da ICSI ile daha iyi fertilizasyon şansına
sahip erkeklerin seçilmesi amacına yöneliktir (Pisarska 1999). Kesin kriterlere
göre normal morfolojinin <%4 olduğu ve bunun da büyük kısmını baş
anomalisinin oluşturduğu olgularda, ICSI başarısı da düşük kalmaktadır (Osawa
1999). Böyle olgularda sperme ait kromozom anomalilerinin fertilizasyon
bozukluğundan sorumlu olabileceği önerilmektedir. Özellikle amorf ve uzamış baş
anomalisi taşıyan spermlerin yapısal kromozom anomali sıklığı da artmaktadır
(Lee 1996).
Normal sperm parametreleri WHO tarafından tanımlanmıştır
(Tablo 2) (WHO 1999). Bu değerlerin dışında bulunması durumunda ek klinik
ve/veya laboratuvar araştırmaların yapılması gerekir. Ancak unutulmamalıdır ki,
bildirilen referans değerler gebeliğin sağlanması için gerekli olan minimum
değerler değildir. Bu değerlerin dışında da olunsa erkek fertil olabilir.
Aksine, sperm parametreleri normal sınırlar içerisinde bulunan erkeler de
infertil olabilirler.
Normal sperm parametreleri şunlardır (WHO 2010):
Volüm 1.5-5.0 ml
Konsantrasyon >15
milyon/mL
İleri Motilite (a+b) >%32
Normal morfoloji >%3
Diğer tetkikler:
İnfertilite etyolojisini aydınlatmak amacıyla
yapılabilecek diğer tetkikler sperm analizinin tekrarlanması, endokrin
inceleme, ejakulasyon sonrası idrarda sperm aranması, ultrasonografi, sperm ve
semene ait spesifik testler ile genetik analizdir.
Endokrin inceleme: Erkekte istenecek temel hormonlar
serum FSH, testosteron ve östradiol’dür. Özellikle yakın zamanda
testosteron/östrojen oranının yükselmesi ile karakterize bir endokrinopatinin
tanımlanması nedeniyle östradiolün de kontrolü önerilebilir (Pavlovich 2001).
Testosteron düşük bulunursa total ve serbest testosteron ölçümlerinin tekrarı
yanı sıra LH ve prolaktine de bakılmalıdır. Spermatogenezi bozuk erkeklerin
çoğunda serum FSH normal bulunmakla birlikte, FSH aşırı yükselmiş ise büyük
olasılıkla spermatogenez bozukluğuna işaret eder. Her ne kadar serum
gonadotropin düzeyleri pulsatil salınımlarından dolayı değişkenlik
göstermekteyse de, hastanın endokrinolojik yönden klinik durumunu aydınlatmada
sabah tek ölçümleri yeterli olabilir. Testosteron, FSH, LH ve prolaktin arasındaki
ilişki klinik durum hakkında bilgi verir.
Özellikle sperm sayısının düştüğü (< 15X106/ml)
veya morfoloji bozukluğu görülen sperm analizi bozukluklarında, cinsel
fonksiyon bozukluğu yakınması olan ya da spesifik bir endokrinopatiye işaret
eden hastalığın varlığı durumlarında hormonal inceleme gereklidir. Sperm
analizi normal olan erkeklerde endokrinolojik bir bozukluk çok nadir görülür.
Bazı araştırıcılar infertil erkeklerin tetkikinde endokrin değerlendirmenin
rutin olarak yapılmasını önermekteyseler de, bu konuda fikir birliği yoktur.
Ancak, aralarındaki rölatif denge bozukluğunun laboratuvar sonuçları dışında
herhangi bir klinik göstergesi bulunmadığı için, testosteron ve östradiolün
rutin araştırılması faydalı olabilir.
Ejakulasyon sonrası idrarda sperm aranması: Bilateral vaz
agenezi ya da klinik olarak hipogonadizim belirtileri bulunmayan erkeklerde,
ejakulat volümü <1 ml ise ejakulasyon sonrası idrarda sperm aranmalıdır.
Azoospermik veya aspermik bir hastada bu idrarda sperme rastlanılması retrograd
ejakulasyona işaret eder. Ejakulat volümünde düşüklük ya da aspermiye,
retrograd ejakulasyon dışında emisyon yokluğu, ejakulatör kanalların
tıkanıklığı, hipogonadizim ve bilateral vaz deferens agenezi olgularında da
rastlanılır.
Ejakulasyon sonrası idrarda sperm aranması için bütün
idrar 300g hızda 10 dk santrifüj edilerek, pellet mikroskop altında 400x
büyültmede incelenir. Bu sırada en az bir sperm görülmesi retrograd
ejakulasyona işaret eder. Ama düşük ejakulat volümlü oligozoospermik erkeklerde
retrograd ejakulasyon tanısı koymak için idrarda bol miktarda sperm görülmesi
gerekir.
Transrektal ultrasonografi (TRUS): Vaz deferensleri palpe
edilen ve ejakulat volümü azalmış azoospermik erkeklerde ejakulatör kanal
tıkanıklığını araştırmak amacıyla TRUS yapılır. Normalde seminal veziküllerin
ön-arka çapı <1.5 cm’dir (Carter 1989). TRUS sırasında seminal veziküllerde,
ejakülatör kanallarda dilatasyon ve/veya prostat içinde orta hat kisti
saptanması parsiyal ya da komplet ejakülatör kanal tıkanıklığı için kesin
olmasa da olası bir tanı koydurur (Jarow 1993).
Total ejakulatör kanal tıkanıklığı olan erkekler düşük
volümlü, früktoz negatif, asit pH’lı, azoospermik ejakulat çıkarırlar. CBAVD’li
olgular da sıklıkla seminal vezikül agenezine ya da atrofisine sahip
olduklarından, aynı bulguları gösterebilirler. Düşük ejakulat volümlü,
oligozoospermik ve spermin ileri motilitesi bozulmuş bazı erkeklerde parsiyal
ejakulatör kanal darlığı bulunabilir. Bu nedenle, düşük ejakulat volümlü, vaz
deferensleri palpe edilebilen ve normal testis volümü bulunan oligozoospermik
erkeklerde de parsiyal ejakulatör kanal darlığı düşünülerek TRUS istenilebilir.
Skrotal ultrasonografi/Doppler: Varikosel, spermatosel,
vaz yokluğu, epididimlerde sertlik ve testiküler kitleler gibi skrotal
patolojilerin çoğu fizik muayene sırasında anlaşılabilir. Testislerin yukarı
pozisyonda lokalize olduğu ya da küçük skrotumu bulunan ve fizik muayene
bulgularının şüphede bıraktığı durumlar ile, skrotum ve spermatik kordonun
muyenesini engelleyen hidrosel ya da diğer anatomik anormallik durumlarında da
skrotal ultrasonografi yapılması gerekir. Skrotal ultrasonografi testislerde
kitle bulunan olgularda da endikedir. Her ne kadar muayene ile saptanamayan
varikoseller skrotal ultrasonografi/Doppler ile tanınabilirse de, bunların
klinik önemleri tartışmalıdır.
Sperm ve semene ait spesifik testler: Erkek
infertilitesinin standart araştırmasında sperme ait spesifik testlerin
yapılması gerekmez. Ama sperm analizi de her zaman erkeğin fertilite
potansiyelini tam olarak yansıtmayabilir. Bu durumlarda tanı koyabilmek için
diğer spesifik testlere ihtiyaç vardır. İzah edilemeyen infertilite olgularında
erkek faktörünün de eşlik edip etmediğini ortaya koymak için ya da ÜYT ile
tedavi seçimi yapılmasında sperm ve semene ait spesifik testler yararlı
olabilirler. Bu testler arasında; semende lökosit konsantrasyonunun tayini
(Wolff 1988), antisperm antikor tayini (Ayvaliotis 1985), sperm vitalite
testleri (WHO 1999), sperm-servikal mukus etkileşim testleri (Glatstein 1998),
zonası çıkarılmış hamster oositleri penetrasyon testi (Smith 1987), spermin
kompüterize analizinin (WHO 1999) yanı sıra, akrozom reaksiyonunu ölçen testler
(Fenichel 1991), insan zonasına bağlanma oranının ölçülmesi-HZA (Franken 1989),
sperm kreatin kinaz ölçümü (Huszar 1992), ROS tayini (Kim 1998), sperm
yüzeyinde mannoz reseptör tayini (Benoff 1993) gibi diğer nadiren gereken
testler bulunur. Eğer tedavinin yönlendirilmesinde faydalı olacaksa bu
testlerin yapılması önerilir.
Genetik araştırma: Azoospermi ve şiddetli oligozoospermi
ile birlikte genetik bozukluklar da bulunabilir. Genetik bozukluklar sperm
yapımını bozarak veya spermin taşınmasını engelleyerek erkekte infertiliteye
neden olabilirler. Erkek infertilitesiyle ilişkili olarak 3 genetik faktör
bilinmektedir: i) konjenital vaz agenezi nedeni olan kistik fibrozis gen
mutasyonları; ii) testis fonksiyonlarını bozan kromozom anomalileri; ve iii)
İzole spermatogenez defekti yapabilen Y-kromozom mikrodelesyonları.
Konjenital bilateral vaz agenezi ile kistik fibrozis
transmembran konduktans regülatör gen (CFTR) mutasyonları arasında anlamlı
ilişki bulunmaktadır (Chillon 1995). Klinik olarak kistik fibrozisi bulunan
erkeklerin hemen tamamında vaz deferenslerin konjenital yokluğu da söz konusu
olup, kistik fibrozisin başka klinik bulgusunun bulunmadığı bilateral vaz
agenezi olgularının ise sadece 2/3’ünde günümüzde kullanılan testler ile CFTR
gen mutasyonu saptanabilmektedir. Dolayısıyla, konjenital bilateral vaz agenezi
bulunan erkeklerin CFTR genlerinde de bir anormallik taşıyabilecekleri akılda
tutulmalıdır. Bu nedenle, böyle bir erkeğin spermi kullanılarak ÜYT
uygulanacaksa, CFTR gen mutasyonu bakımından eşinin de test edilmesi önem
taşır. Konjenital bilateral vaz agenezli bir erkeğin spermi kullanılmadan önce
kadından CFTR mutasyonlarına yönelik genetik analiz istenmelidir.
Azoospermik erkeklerin %10-15’inde, oligozoospermik
erkeklerin %5’inde, normal erkeklerin ise <%1’inde karyotip analizinde
bozukluk bulunur (De Braekeleer 1991).
Y-kromozom mikrodelesyonuna azoospermik veya şiddetli
oligozoospermik erkeklerin %10-15’inde rastlanılır (Pryor 1997). Bu nedenle,
nonobstrüktif azoospermisi ya da şiddetli oligozoospermisi bulunan erkeklerin,
kromozom anomalisi veya Y-kromozomu mikrodelesyonu taşıyabilecekleri konusunda
bilgilendirilmeleri gerekir. Böyle erkeklerden spermleri ICSI’de kullanılmadan
önce karyotip analizi ve Y-kromozom mikrodelesyonu testleri istenmelidir. Erkek
ya da kadında genetik bir bozukluktan şüphelenilirse, genetik danışmanlık
önerilebilir ama böyle bir bozukluk kesin olarak ortaya konmuş ise genetik
bilgilendirme mutlaka yapılmalıdır.
Sonuç olarak; ister doğal yolla gebelik beklensin isterse
ÜYT kullanılsın, infertilite tedavisinde başarılı olabilmek için erkeğin iyi
bir klinik muayenesinin ve laboratuvar testlerinin yapılması şarttır. Bununla
birlikte kadının da eş-zamanlı değerlendirilmesi gerekir. Ancak bu şekilde
gereksiz girişimlerden ve istenmeyen yan etkilerinden kaçınılarak uygun tedavi
seçimi yapılabilir.
KAYNAKLAR
1. Ayvaliotis B, Bronson R, Rosenfeld D, Cooper G.
Conception rates in couples where autoimmunity to sperm is detected. Fertil
Steril 1985 May;43(5):739-42.
2. Behre HM, Yeung CH, Holfstein AF, Weinbauer GF,
Gassner P, Nieschlag E: Diagnosis of male infertility and hypogonadisim.
Andrology; Nieschlag E, Behre HM (eds), s. 90-125, Springer-Verlag, Berlin,
2001.
3. Benoff S, Cooper GW, Hurley I, Napolitano B, Rosenfeld
DL, Scholl GM, Hershlag A. Human sperm fertilizing potential in vitro is
correlated with differential expression of a head-specific mannose-ligand
receptor. Fertil Steril 1993 Apr;59(4):854-62.
4. Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med 1993 Feb
18;328(7):490-5.
5. Carter SS, Shinohara K, Lipshultz LI. Transrectal ultrasonography
in disorders of the seminal vesicles and ejaculatory ducts. Urol Clin North Am
1989 Nov;16(4):773-90.
6. Chillon M, Casals T, Mercier B, Bassas L, Lissens W,
Silber S, Romey MC, Ruiz-Romero J, Verlingue C, Claustres M, et al. Mutations
in the cystic fibrosis gene in patients with congenital absence of the vas
deferens. N Engl J Med 1995 Jun 1;332(22):1475-80.
7. CLIA web sitesi:
www.hcfa.gov/medicaid/clia/clia-home.htm
8. De Braekeleer M, Dao TN. Cytogenetic studies in male
infertility: a review. Hum Reprod 1991 Feb;6(2):245-50.
9. Fenichel P, Donzeau M, Farahifar D, Basteris B, Ayraud
N, Hsi BL. Dynamics of human sperm acrosome reaction: relation with in vitro
fertilization. Fertil Steril 1991 May;55(5):994-9.
10. Franken DR, Oehninger S, Burkman LJ, Coddington CC,
Kruger TF, Rosenwaks Z, Acosta AA, Hodgen GD. The hemizona assay (HZA): a
predictor of human sperm fertilizing potential in in vitro fertilization (IVF)
treatment. J In Vitro Fert Embryo Transf 1989 Feb;6(1):44-50.
11. Glatstein IZ, Harlow BL, Hornstein MD. Practice
patterns among reproductive endocrinologists: further aspects of the
infertility evaluation. Fertil Steril 1998 Aug;70(2):263-9.
12. Huszar G, Vigue L, Morshedi M. Sperm creatine
phosphokinase M-isoform ratios and fertilizing potential of men: a blinded
study of 84 couples treated with in vitro fertilization. Fertil Steril 1992
Apr;57(4):882-8.
13. Jarow JP. Transrectal ultrasonography of infertile
men. Fertil Steril 1993 Dec;60(6):1035-9.
14. Jarow JP: Life-threatening conditions associated with
male infertility. Urol Clin North Am, 21: 409-415, 1994.
15. Jarow JP, Sharlip ID, Belker AM, Lipshultz LI, Sigman
M, Thomas AJ, Schlegel PN, Howards SS, Nehra A, Damewood MD, Overstreet JW,
Sadovsky R; Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American
Urological Association Inc. Best practice policies for male infertility. J Urol
2002 May;167(5):2138-44.
16. Kim JG, Parthasarathy S. Oxidation and the
spermatozoa. Semin Reprod Endocrinol 1998;16(4):235-9.
17. Kruger TF, Acosta AA, Simmons KF, Swanson RJ, Matta
JF, Oehninger S. Predictive value of abnormal sperm morphology in in vitro
fertilization. Fertil Steril 1988 Jan;49(1):112-7.
18. Lee JD, Kamiguchi Y, Yanagimachi R. Analysis of
chromosome constitution of human spermatozoa with normal and aberrant head
morphologies after injection into mouse oocytes. Hum Reprod 1996
Sep;11(9):1942-6.
19. Meschede D, Behre HM, Nieschlag E. Endocrine and
spermatological characteristics of 135 patients with bilateral megalotestis.
Andrologia 1995 Jul-Aug;27(4):207-12.
20. Osawa Y, Sueoka K, Iwata S, Shinohara M, Kobayashi N,
Kuji N, Yoshimura Y. Assessment of the dominant abnormal form is useful for
predicting the outcome of intracytoplasmic sperm injection in the case of
severe teratozoospermia. J Assist Reprod Genet 1999 Sep;16(8):436-42.
21. Pavlovich CP, King P, Goldstein M, Schlegel PN.
Evidence of a treatable endocrinopathy in infertile men. J Urol 2001
Mar;165(3):837-41.
22. Pisarska MD, Casson PR, Cisneros PL, Lamb DJ,
Lipshultz LI, Buster JE, Carson SA. Fertilization after standard in vitro
fertilization versus intracytoplasmic sperm injection in subfertile males using
sibling oocytes. Fertil Steril 1999 Apr;71(4):627-32.
23. Pryor JL, Kent-First M, Muallem A, Van Bergen AH,
Nolten WE, Meisner L, Roberts KP. Microdeletions in the Y chromosome of
infertile men. N Engl J Med 1997 Feb 20;336(8):534-9.
24. Smith RG, Johnson A, Lamb D, Lipshultz LI. Functional
tests of spermatozoa. Sperm penetration assay. Urol Clin North Am 1987
Aug;14(3):451-8.
25. Thonneau P, Marchand S, Tallec A, Ferial ML, Ducot B,
Lansac J, Lopes P, Tabaste JM, Spira A. Incidence and main causes of
infertility in a resident population (1,850,000) of three French regions
(1988-1989). Hum Reprod 1991 Jul;6(6):811-6.
26. WHO laboratory manual for the examination of human
semen and sperm-cervical mucus interaction. 4th edition, Cambridge University
Press, 1999.
27. Wolff H, Anderson DJ. Immunohistologic
characterization and quantitation of leukocyte subpopulations in human semen.
Fertil Steril 1988 Mar;49(3):497-504.