PSİKİYATRİ VE ETİK SORUNLARI
Doç. Dr. N.Yasemin OĞUZ (*), Uz. Dr. Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN (**)
Giriş
Psikiyatri tıp alanları içinde en genç olanlardan biridir. Bir uzmanlık alanı olarak uygulamalarına başlayalı henüz bir yüzyıldan biraz fazla olmasına karşılık tıbbın tanımında ve içeriğinde önemli dönüşümlere neden olan bu alan, bireyin ruhsal sağlığını ve bunun organik düzeydeki bağlantılarını tıbbın gündemine sokmuştur. Tıp etiği alanında da sıkça sözü edilen iletişim, empati, duyarlılık gibi kavramları hekimlerin gündelik diline yerleştiren yine bu alanın uygulamalarıdır. Psikiyatri alanı kendi etkinliğini felsefi açıdan en çok sorgulayan alanlardan biridir. Bu sorgulamanın temel nesnesi psikiyatri alanında kullanılan bilginin bilimselliğidir, bir başka deyişle epistemolojik kaygılar söz konusudur. Öte yandan son yıllarda tıp etiğinin giderek daha fazla tartışılır olmasıyla psikiyatri etiği olarak adlandırılan yeni bir alan da doğmuş, psikiyatristler epistemolojik açıdan tartışmaya açık buldukları bilgiye dayanarak yapageldikleri uygulamaları tıp etiği açısından değerlendirmeye ve eleştirmeye başlamışlardır. Bu yöndeki en köktenci çalışmalar, 1960'larda başlayan ve özellikle Amerika Birleşik Devletleri'nde etkili olan antipsikiyatri akımının çalışmaları olmuştur.
Antipsikiyatri akımının etkisi ile ruh sağlığı yasalarında ve etik kodlarında önemli değişiklikler gerçekleşmiş, yataklı ruh sağlığı kurumlan genel hastanelerin içine alınmış, yatış süreleri ve yatırma endikasyonları kısıtlanmıştır. Ancak Amerika Birleşik Devletleri'nde başlayan akımın olumsuz yönleri de ilk önce bu ülkede ortaya çıkmış, toplum içinde tedavi uygulamalarına hazır olmayan toplum, ruh hastaları için gerekli desteği sağlayamamış ve antipsikiyatrik yaklaşımın aşırı uygulamaları ruh hastalarını mağdur etmiştir. Bu sonuçlar hekim odaklı tedaviden hasta odaklı tedaviye doğru köktenci bir savrulma içinde bulunan sarkacın yön değiştirmesine ve giderek denge durumuna yaklaşmasına yol açmıştır (1).
Uygulamaya önemli ölçüde yansıyan ve onu belirleyen tıp etiği tartışmaları, psikiyatri alanına özel bir etik çalışma alanının açılmasını sağlamıştır. Günümüzde tıp etiğinin çeşitli alanlarına ilgi duyan ve bu konularda üretimde bulunan birçok psikiyatrist ve psikiyatri alanının etik sorunlarına yönelik olarak çalışan, özelleşmiş birçok tıp etikçisi bulunmaktadır. Bu kişilerin bir bölümü konunun tümüyle felsefi yönüne odaklanırken, bir bölümü daha çok uygulamayı düzenleyen ilkelerle ilgilenmektedir. Biz bu yazımızda, tipik vakalardan yola çıkarak psikiyatri etiğinde tartışılan sorunların geniş bir panoramasını çizmeyi amaçladık.
Psikiyatri alanında yaşanan en özgün etik sorunlar hastanın özerkliğinin korunması ve ona saygı gösterilmesi ile ilgili olanlardır. Ruh hastasının özerkliği, ruh hastalıklarının nitelikleri nedeniyle sorgulanmaya açıktır. Ancak öte yandan psikiyatrinin var oluş nedenle-
(•) Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, Ankara (**) Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Ankara

PSİKİYATRİ VE ETİK SORUNLARI • 355
rinden biri, belki de birincisi, hastanın ruh sağlığı nedeniyle zedelenmiş özerkliğini onarmaktır. Bu durum açıkça bir etik ikilem oluşturmaktadır. Ruh hekimi bir yandan hastanın özerkliğini onarabilmek için kimi zaman onun var olan özerkliğini göz ardı eden işlemleri uygulamaya koymak durumunda kalmakta, öte yandan özerkliğin sağlam kalmış parçalarını tedavide kullanmaktadır. Uzun erimde hastayı olabildiğince özerk kararlar alabilen bir birey olarak yaşama geri vermek hedeflenmektedir (2). Bu ikilemin yansımaları olarak psikiyatrideki en özgün sorunlar aydınlatılmış onam alma ve zorla yatırma / zorla tedavi uygulamalarında ortaya çıkmaktadır. Aydınlatılmış onam alma işleminin bir öğesi olarak yeterlilik değerlendirmeleri ve yeterliliği olmayan hastalarda izlenecek yöntemler de önemli bir konudur. Günümüzde tıp alanında uygulamalar yapan her hekimin yeterlilik değerlendirmesi yapmayı bilmesi gerekmekteyse de, bu konuda uzmanlık alanlarının kapsamı gereği en yetkin ve deneyimli kişiler psikiyatristlerdir. Aşağıdaki örnek olaylarda bu konuları tartışacağız.
1. Aydınlatılmış Onam
Birinci vaka
Yirmibir yaşından beri paranoid şizofreni tanısıyla izlenen 34 yaşında erkek hastanın son 5 yıldır kronikleşmiş negatif belirtileri ve işlevsellik kaybı vardı. Çalışamıyor ve halen ailesi ile birlikte yaşıyordu. Tedaviye uyumu düşüktü. Hezeyanlarının bir uzantısı olarak kendisine verilen ilaçların zehirli olabileceğinden de şüpheleniyor, bu nedenle sık sık tedaviyi bırakıyordu. Tedaviyi bırakmasının bir diğer önemli nedeni ise ilaçlarla ortaya çıkan şiddetli extrapiramidal yan etkilerdi.
Extrapiramidal yan etki yapmadığı ve negatif belirtilere daha iyi geldiği için tedavi ekibi tarafından hastaya clozapin başlanmasına karar verildi. Bu ilacın agranülositoz yapma riskinin yüksek olduğunu hastaya ve aileye bildirmek gerekiyordu. Ancak ilaçla ilgili zaten kolayca şüpheye kapılan hastanın ilacı hemen reddedeceğini düşünen hekim, hastaya bu yan etkiden söz etmemeye, bunun yerine aileyi bilgilendirmeye karar verdi. Aile ilaç yan etki riskini göze aldığını bildirdi ve hastaya yeni ilacı başlandı. Haftalık kan sayımlarında bir sorun yaşanmadı ve üç aylık izleme süresinin sonunda hastanın negatif belirtilerinde belirgin bir azalma olduğu, ilaçtan yararlandığı görüldü.
Vakanın Değerlendirilmesi: Bilindiği gibi aydınlatılmış onam alma işlemi, hastaya uygulanacak her türlü tanı ve tedavi yöntemi ile ilgili olarak, öncelikle onu önerilen yöntem ve bu yönteme seçenek oluşturan diğer yöntemlerin riskleri ve yararlan konusunda bilgilendirmek ve bu bilgilendirmeye dayanarak yöntemin kendisine uygulanmasına izin vermesini talep etmek demektir (3). Bu vakada hastanın hastalık belirtilerinden biri, böyle bir bilgilendirmenin hasta tarafından doğru olarak anlaşılmasını engelleyici niteliktedir. Bu nedenle bilgilendirmenin hastaya yapılmaması ve ondan onam talep edilmemesi uygun bulunmuştur. Ancak önerilen tedavi yönteminin olası yan etkisi ender görülmekle birlikte yaşamı tehdit edicidir. Bu nedenle de kişiye doğrudan bağlı bir hak olarak yaşama hakkı açısından verilecek karar hukuksal ve etik bir öneme sahiptir. Eğer hasta vesayet altına alınmışsa vasisinin kararma başvurulması doğrudur, çünkü vesayet; yaşama hakkı dahil, bireyin haklarını kendi başına koruyamayacağına karar verilmesi ve bu hakları onun adına en iyi koruyacak kişinin seçilmiş olması anlamına gelmektedir. Hastanın vesayet altında olmaması durumunda ailenin kararına başvurulması is hekimin yetkisini aşması 

356 • KLİNİK ETİK
anlamına gelmektedir. Yaşama hakkı toplum adına devlet tarafından garanti altına alınan bir hak olduğuna göre, onu riske atma kararını kimin vereceğini belirlemekte devlet adına hukukun sorumluluğundadır (4). Eğer hasta uygulanan tedavi sonucunda zarar görseydi hekime ne hakla aileye karar verme yetkisini verdiği sorulacak ve buna doyurucu bir yanıt veremediği durumda (örneğin acil durumlar dışında) hukuk ve etik açısından değişen ölçülerde sorumlu tutulacaktı. Burada hekimin sorumluluğu paylaşması daha doğru bir davranış olurdu.
İkinci vaka
42 yaşındaki TC adlı bayan polikliniğe depresyon belirtileri ile başvurdu. Hasta bu belirtilerinin bir yıl önce ortaya çıktığını ve giderek şiddetlendiğini, üzüntüsünün ise eşinin alkol kullanmasından kaynaklandığını bildirdi. Eşi tanışmalarının başından beri alkol kullanıyordu, ancak 5 yıldır alkol kullanımını sürekli hale getirmişti. Her gün sabah saatlerinden itibaren alkol alıyordu. Alkol kullanımı aile içindeki ilişkileri çok zedelemişti, ayrıca işyeri sorunları da ortaya çıkmıştı ve 1 ay önce bu yüzden pasif bir göreve alınmıştı. Hasta bu durumu daha önce gittiği bir pratisyen hekime anlattığını, o doktorun da kocasının yemeklerine antabus karıştırmasını önerdiğini söyledi. Bu öneriden sonra kocasının yemeğine her gün bir antabus karıştırmış, bunun sonucunda kocasının aldığı alkol miktarı önemli ölçüde azalmıştı. Hasta hekimine bu uygulamaya devam etmek istediğini söyledi, hekim bu isteğe itiraz etmedi, hastaya antidepresan ilaç tedavisi başladı, eşi ile olan ilişki sorunlarına yönelik önerilerde bulundu.
Vakanın Değerlendirilmesi: Bu örnek olayda aydınlatılmış onam uygulamasına üç dü
zeyde rastlamaktayız: 1- Pratisyen hekimin hastanın onamına başvurmadan ona antabus
verilmesini önermesi, 2- Ruh hekiminin hastasının onamı olmadan, kendisine antabus ve
rilen kişiye bu bilgiyi iletip iletemeyeceği 3- Ruh hekiminin pratisyen hekimin onamı ol
madan bu tıbbi uygulamaya ilişkin bilgiyi paylaşıp paylaşamayacağı. Daha önceki örnek
olayda olduğu gibi bu olayda da amaca ulaşılmıştır. Tartışmamızın temel eksenini amaca
ulaşmak için seçilen aracın (benimsenen yöntemin) etik açıdan "doğru" olup olmadığı oluş
turmaktadır. Bilindiği gibi alkol bağımlılığı tedavisi, bağımlı kişinin açık isteği, talebi ve
kararlılığı üzerine temellendirilmiş bir tedavidir. Antabus bu tedaviye destek amacıyla kul
lanılmakta ve belirli bir risk de içermektedir. Pratisyen hekimin bu riski alması, hastayı gör
meden, yalnızca eşinin anlatımıyla az da olsa riski olan bir tedaviyi önermesi etik açısın
dan uygun değildir. Eğer hekimin amacı bağımlı kişiyi tedavi etmek idiyse, bir çok durum
da bunu yalnızca antabus kullanarak başaramayacağını bilmesi gerekirdi. Ancak ruh heki
mi ile hastası arasındaki ilişkide bu bilgi ikincil bir önemdedir. Yapılan uygulamanın alkol
bağımlısının yaşamını tehdit etmeyi amaçlamadığı ve o anda açık bir tehlikenin söz konu
su olmadığı görülmektedir. Bu nedenle ruh hekimi kendi hastasının onamı dışında gizliliği
bozması için yeterli gerekçeye sahip değildir. Ancak hastası kocasına gizlice antabus ver
mesinin risklerinden haberdar değildir ve hastasını bu konuda bilgilendirmek, bu uygula
manın doğuracağı tıbbi ve etik sorunları hastasına aktarmak ve bu uygulamayı kesmesi ge
rektiğini bildirmek psikiyatristin görevidir. Bu olayda psikiyatrist bu görevi yerine getir
memiştir. Bunun dışında, kendi uğraş alanında yapılan etik dışı bir uygulamayı haber almış
bir profesyonel olarak ruh hekiminin uğraşına karşı sorumluluğu, onun bu eylemi tartışmasını gerektirir. Bunun yöntemi olayın öteki belirleyicilerine bakılarak doğrudan meslektaşıyla konuşmak, meslek örgütünü bilgilendirmek vb. biçiminde belirlenebilir.
PSİKİYATRİ VE ETİK SORUNLARI . 357
2. Yeterlilik
Birinci Vaka
48 yaşında ticaret ile uğraşan erkek hasta, bipolar affektif bozukluk tanısı ile yaklaşık 20 yıldır çeşitli kliniklerde izleniyordu. Uzun yıllar lityum ile koruyucu tedavi almış ve hastalığı tekrarlamamıştı. Ancak iki yıl önce artık bıktığını söyleyerek lityum kullanmayı bıraktı ve tedaviyi kestikten 2 ay sonra mani belirtileri ortaya çıktı. Manik eksitasyon tablosu 1 ay kadar sürdü. O dönemde hasta sahip olduğu iki evi gerçek değerinin beşte biri fiyatına sattı, bankadan para çekerek tanımadığı kişilere büyük miktarda parayı borç olarak verdi, yüklü miktarlarda senet imzalayarak işyerine gereksiz miktar ve çeşitlerde mal aldı ve böylece sahip olduğu mal varlığının önemli bir bölümünü harcadı. Eksitasyon tablosu yatıştıktan sonra hem kendisi, hem de ailesi yaşadıkları maddi kayıp nedeni ile oldukça üzüldüler. Aile hastanın yeniden lityum kullanmaya başlamasını istedi, ancak hasta bunu kabul etmedi ve bir yıl boyunca herhangi bir hastalık belirtisi olmadı. Bir yıl sonra aile manik atak belirtilerinin başladığını fark eder etmez hastayı doktora getirdi, ancak hastayı yatırmak istemiyorlardı. Zaten hastanede yer de yoktu. Bunun yerine, hastanın bir süre için mallarını satmasını, bankadan para çekmesini, senet imzalamasını vb yollarla para kaybetmesini önlemek istediklerini, hastayı vesayet altına aldırmak istediklerini bildirdiler. Hekim hastanın o dönemde vesayet altına alınması gerektiği görüşüne katılıyordu. Hastaya "vesayet altına alınması gerektiğini" bildiren bir sağlık kurulu raporu verildi.
Vakanın Değerlendirilmesi: Bu örnek olayda yeterlilik değerlendirmesi hekim tarafından yapılmış ve tıbbi bir karar verilmiştir. Bu kararın ahlaki bir boyutu, hekimin ve toplumun değerlerinin belirlediği bir yönü olduğu da savlanabilir, ancak bu konu burada ele alınmayacaktır. Bizim üzerinde durmak istediğimiz etik boyut hastanın yeterliliğinin olduğu dönemde hekimin onun özerkliğini koruyucu önlemleri almakta yeterince özenli davranıp davranmadığıdır.
Örnek olayda tekrarlayıcı bir hastalık söz konusudur ve hastanın belirtilerinin yatıştığı, geçmişteki eylemlerini akılcı biçimde değerlendirebildiği ve bazıları için pişmanlık duyduğu dönemler bulunmaktadır. Psikiyatri etiği konularında bilgisi ve duyarlılığı olan bir ruh hekimi bu dönemde hemen Ulysses sözleşmesini gündeme getirirdi. Bilindiği gibi Ulysses, Homeros'un Odysseus'unda anlatılan kahramandır. Öyküye göre, Ulysses, gemisini bir kayalıktan geçirmek zorundadır, ancak bu kayalıkta sirenler yaşamaktadır. Sirenler büyüleyici sesleriyle gemicileri kendilerine çekip, gemilerin kayalıklara çarpıp batmasına neden olmaktadırlar. Bunu bilen Ulysses, adamlarının kulaklarını balmumu tıkaçlarla tıkar ve onlara eğer kendisi bu seslere kanıp gemiyi kayalıklara yönlendirmeye kalkarsa, onu geminin direğine bağlamalarını emreder. İşte yeterliliğin zaman zaman kaybedildiği tekrarlayıcı hastalıklarda, yeterliliğin olduğu dönemlerde, olmadığı dönemlere ilişkin kararları alması için hastanın aydınlatılmış onamına başvurulabilir (5). Bu örnek olay, bu yöntemin oldukça başarılı biçimde uygulanabileceği bir durumdur. Eğer hekim, hastaya bu şansı tanısaydı, hasta hangi konularda, kimin vesayeti altında olmak istediği konusunda özerk kararını verebilirdi. Hasta bu yöntemi benimsemese bile sonuçta gelinen nokta bu andakinden farklı olmayacaktı. Bir anlamda bu örnek olayda etik açıdan daha değerli bir eylemin olanağından yararlanılamamıştır.

358 • KLİNİK ETİK
İkinci Vaka
34 yaşında erkek hasta, kronik paranoid şizofreni tanısı ile izleniyordu. Hastalığı 23 yaşındayken başlamıştı ve o zamandan beri çalışmıyordu. O dönemde sürdürmekte olduğu üniversite eğitimini de hastalığı yüzünden tamamlayamamıştı. Babası emekli memur olan hasta, erkek olduğu için babasının sağlık güvencesinden yararlananılıyordu. Aile hasta için gerekli olan tedavi masraflarını karşılamakta zorluk çekiyordu. Birkaç kez hastaya "çalışarak hayatını kazanamamaktadır" biçiminde bir rapor alıp tedavi masraflarını babasının sağlık güvencesi altına sokmak istediler. Ancak hasta her seferinde bunu kesinlikle reddetti. Yine hasta ile kontrole geldikleri bir gün aile hekime bu kez kararlı olduklarını, hasta için "çalışarak hayatını kazanamaz" raporu almak istediklerini söylediler. Ancak hasta bu raporu kesinlikle istemediğini, kendisinin iyileşmek için elinden geleni yapacağını ve bir işe girip çalışacağını, ayrıca böyle bir raporun utanç verici olduğunu, böyle bir rapor alırsa kendisini asalak gibi hissedeceğini söylüyordu. Hasta o sırada remisyonda idi ve psikotik belirtisi yoktu. Hastanın bu tepkisine rağmen, aile üyeleri tedavi masrafları ile artık baş edemediklerini ve bu raporu almak istediklerini yinelediler. Hekim hastayı ve aileyi dinledikten sonra rapor isteğini olumlu bulduğunu söyledi ve o hafta içinde hastaya sağlık kurulu kararı ile "çalışarak hayatını kazanamaz" raporu verildi.
Vakanın Değerlendirilmesi: İkinci örnek olayda durum daha farklıdır. Burada hasta kendisine uygulanması düşünülen bir işlemi açıkça reddetmektedir. Ancak burada etik bir sorun olup olmadığı tartışmalıdır. Öncelikle bir bireyin yaşamını çalışarak kazanamayacağına ve devlet tarafından giderlerinin karşılanmasına ilişkin süreç tıbbi değil, hukuki bir süreçtir. Bu sürecin başlatıcısı hekim olamaz. Bu örnek olayda da hastanın ailesi süreci başlatmıştır. Hekimden istenen tıbbi açıdan uzman görüşünü ortaya koyan bir rapordur. Bu rapor hekimin uğraşsal özerkliğine dayanır ve hastanın hekimi belli bir biçimde rapor vermeye ya da hiç rapor vermemeye zorlaması, onun özerkliğine karşı bir tutumdur. Kuşkusuz hekimin böyle bir konuda rapor verirken göz önünde tuttuğu ölçütler nesnel olmalıdır. Ancak hasta isterse hukuksal bazda kendisine böyle bir rapor verilmesine karşı çıkabilir, farklı bir hekim ya da kurul tarafından yeniden değerlendirilmesini sağlayacak hukuksal süreci başlatabilir.
3. Zorla Tedavi
Vaka
37 yaşında erkek hasta, 17 yaşından beri paranoid şizofreni tanısıyla çeşitli hastanelerin psikiyatri servislerine başvurmuştu. Ancak verilen antipsikotik ilaçları düzenli kullanmıyor, bu nedenle hastalık belirtileri sık sık tekrarlıyordu. 1 ay önce babasının ani bir miyokard enfarktüsü ile ölümüne dek hastanın tedavisi ve kontrollere gelişi ile babası ilgilenmiş, babasının ölümünden sonra başka yakın akrabası kalmamıştı.
Hastaneye hastanın iş arkadaşı başvurdu. Elinde hastaya ait bir sevk kağıdı olan bu arkadaş hekime bildiği kadarıyla hastanın hastalık öyküsünü, babasının öldüğünü, şu andaki hastalık belirtilerini, işyerindeki durumunun da tehlikeye girmiş olduğunu anlattı. Tüm iş arkadaşları hastanın hastaneye yatırılmasını istiyorlardı. Hekim hastayı görmemişti, ancak o hastanedeki eski kayıtlardan hasta ile ilgili daha önceki bilgilere ulaştı ve hastanın paranoid şizofreni tanısı almış olduğunu gördü. Sonra hasta adına getirilen sevk kâğıdını işleme sokarak bir dosya açtı ve hastayı görmeden, gıyabında hastaneye yatırdı. Hasta bu iş-

PSİKİYATRİ VE ETİK SORUNLARI • 359
lemlerin tamamlanmasından sonra polis eşliğinde işyerinden alınarak hastaneye getirildi ve zorla kliniğe yatırıldı. Burada uygulanan tedavi ile 2 hafta içinde akut psikotik atak belirtileri yatıştı, 1 ay sonra belirtileri büyük ölçüde kaybolunca taburcu edildi.
Vakanın Değerlendirilmesi: Psikiyatri uygulamasının en hassas ve etik açıdan en tartışmalı konusu zorla hastaneye yatırma ve zorla tedavi konularıdır. Zorla yatırma ve zorla tedavinin günümüzdeki temel gerekçesi, ruh hastasını kendisi ve/veya başkaları için tehlikeli olmaktan korumaktır. Bu koruma işlemi hastanın arzusuna karşın yapılmaktadır. Zorla yatırma hastanın özgürlüğünü sınırlayıcı bir işlem olduğundan ancak hukuksal bir sürecin sonucunda gerçekleşebilir. Aynı biçimde zorla tedavi de hasta bedenine ve beden bütünlüğüne yönelik bir girişim olduğundan yasal sürece bağlıdır (6). Ancak ülkemizde ruh sağlığı ile ilgili yasalar son derece yetersiz olduğundan zorla yatırma uygulaması tümüyle hekimin vicdanına kalmış gibi görünmektedir. Kolluk kuvvetleri tarafından, uygun yasal süreci tamamlayarak ruh hekiminin sorumluluğuna bırakılan hastalar ile, vesayet altına alınmış bulunan hastalar dışındakiler ailenin ya da üçüncü kişilerin hastayı hastaneye götürmeleri ve hekimin yatışı uygun bulmasıyla bu uygulamaya katılmaktadırlar. Zorla tedavi ise, zorla yatırmanın doğal bir ardılı olarak görülmektedir. Gerçi bu konuda yaygın kanı, yatırmanın zorunlu olarak tedavi amaçlı olduğu, aksi durumda bunun tıbbi bir işlem sayılamayacağı yönündedir (7); ancak bu konuda aykırı görüşü savunanlar da bulunmaktadır. Onlara göre, kişiyi kendine ve başkalarına yönelik bir tehlike unsuru olmaktan çıkaran bir uygulama ile hastayı korumaya almak başka, onu çeşitli yöntemlerle tedaviye çalışmak başkadır. Bu nedenle de ikisi için ayrı ayrı onam aramak gerekir (8).
Son derece hassas ve kötüye kullanıma açık bir uygulama olması nedeniyle hemen hemen her ülkede kurallara bağlanmış olan zorla yatırma, hukuksal anlamda, "doğru" biçimde gerçekleştirilme olanağına sahiptir. Ancak etik açıdan tartışmalı olmayı her zaman sürdürecektir. Burada ele aldığımız örnek olayda ise yalnız hukuksal ve etik değil, tıbbi ilkeler de gözardı edilmiş gibi görünmektedir. Hekim-hasta ilişkisi tıbbın amaçlarına ve anlamına uygun olarak özel, başka bağlamlardaki insan-insan ilişkilerinden farklıdır. Bu ilişkide kişisel bir yön vardır ve hekimle hastasını iki insan olarak biricik ve özel kılan da budur. Örnek olayda hekim, hastanın dışında bir üçüncü kişiyle ve hastanın gıyabında sözleşme yaparak bu ilişkinin olanağını ortadan kaldırmıştır. Hastayı hukuksal olarak temsil etme yetkisine sahip olmayan, etik açısından bu yetkiye sahip kabul edilmesi uygun mudur diye bir uslamlama yapılmamış olan bir üçüncü kişinin talebi temel alınmıştır. Hastanın iş arkadaşı olan bu kişinin iyi niyetli olmadığını gösterir bir kanıt da yoktur, ancak hekim tüm değerlendirmesini bu iyi niyetin var olduğu varsayımı üzerine temellendirmiştir. Bu olayda da hekimin yetki sınırını aştığı görülmektedir.
Psikiyatri uygulamalarında bir başka önemli konu hasta mahremiyetinin korunması, ondan alınan bilgilerin gizlilik yükümlülüğü bağlamında özenle saklanması ve hastanın özel yaşamına saygı gösterilmesidir. Ruh hekiminden yardım alma ve bir ruh hastalığının olması toplumda uzun yıllar tabu kabul edilen, bugün bile bir ölçüde kabullenilmesine karşın hâlâ hastanın etiketlenmesi riskini taşıyan bir olgudur. Bu nedenle bu alanda mahremiyet ve gizlilik hem hekimlerin daha çok dikkat ettikleri ve duyarlı oldukları bir konudur; hem de bu değersel yük nedeniyle etik sorunlar daha fazla ortaya çıkmaktadır.

360 • KLİNİK ETİK
4. Mahremiyet
Birinci vaka
19 yaşında tıp fakültesi dördüncü sınıf öğrencisi bayan hasta, psikiyatri polikliniğine annesi ve ablası tarafından getirildi. Hasta bir şikayeti olmadığını söylüyordu. Anne ve abladan alınan anamneze göre ise hastanın aşırı alınganlığı, takip edildiği ve tecavüze uğrayacağı yolunda yoğun şüpheleri vardı. Ayrıca kendi kendine konuşup gülüyordu, çok sinirliydi ve okul arkadaşlarına ailesi hakkında tuhaf hikayeler anlatıyordu. Hastaya akut psiko-tik atak tanısı kondu. Ancak hasta hastalığını kabul etmediği gibi, önerilen tedaviyi de reddetti, verilen ilaçları kullanmadı, iki hafta içinde belirtileri şiddetlenince acilen ve zorla hastaneye yatırıldı. Hastanın yatırıldığı dönemde sınıf arkadaşları da üçer haftalık aralarla psikiyatri stajı yapıyorlardı. Hasta altı hafta boyunca yatarak tedavi gördü ve bu dönem içinde kendi sınıf arkadaşları onun yattığı servise gelerek orada staj yaptılar. Hasta bu öğrencilere eğitim vakası olarak verilmedi, ancak arkadaşlarının da gözlemci olarak bulunduğu vizitlerde tedavi ekibi tarafından görüldü. 6 haftanın sonunda belirtileri kaybolunca taburcu edildi.
Vakanın Değerlendirilmesi: Tıp mensuplarının hastalanıp kendi kurumlarında tedavi görmeleri mahremiyetin korunmasını son derece zorlaştıran bir durumdur. Buradaki örnek olayda bu sorunun belki de en güç çözümlenebilecek biçimi söz konusudur. Burada hasta kimlik, tanı ve prognoz olarak kaçınılmaz biçimde açığa çıkmaktadır. Ancak şurası da açıktır ki, bu durumu temel bir sorun olarak algılayan hasta başka bir kuruma başvurabilirdi. Etik açıdan sorunu tümüyle çözmese de, hastayı ilk gören ruh hekiminin ona ya da ailesine bu konuda bilgi vermesi, mahremiyeti koruyabilmek için yapabileceklerinin sınırını çizmesi ve olası seçenekler üzerinde onlarla tartışması uygun olurdu. Öte yandan her biri hekim adayı olan sınıf arkadaşlarının da olabildiğince hastanın mahremiyetine saygı göstermeleri beklenir.
İkinci vaka
24 yaşında bayan hasta şiddetli iç sıkıntısı yakınması ile acil olarak psikiyatri polikliniğine başvurdu. Aynı kurumda başka bir bölümde hemşire olarak çalışıyordu. Görüşmede çok şiddetli bunaltısı, çökkünlük belirtileri ve intihar düşünceleri olduğu saptandı. Daha önce iki kez intihar girişiminde bulunmuş, her ikisinde de reanimasyonda izlenmişti. Hekim hastayı hastaneye yatırmak ya da yakınlarını uyararak yakından izlenmesini sağlamak gerektiğini düşündü. Ancak hasta hastaneye yatmayı kabul etmedi. Bu tablo karşısında doktor hastaya, durumu yakınlarına bildirmek istediğini söyledi. Hasta bunu da reddetti ve ailesinden herhangi birinin ismini ve telefonunu vermedi. Ancak psikiyatri bölümünde çalışan başka bir hemşire ile tanışıyorlardı. Görüşmeden önce bu hemşire hastayı görmüş ve doktorun önünde onunla konuşmuştu. Bu bilgiyi hatırlayan doktor bu hemşireye giderek hastanın durumunu kısaca anlattıktan sonra hastanın yakınlarına ulaşmak istediğini söyledi ve yakınlarını tanıyıp tanımadığını sordu. Hemşire tanıdığını, hastanın ablasının da hemşire olduğunu ve aynı hastanede başka bir bölümde çalıştığını söyledi. Bunun üzerine hekim hastanın ablasını telefonla arayarak durum hakkında bilgi verdi, uyarıda bulundu, daha sonra da hastasına giderek ablasına ulaştığını ve bilgi verdiğini, ablasının onunla ilgileneceğini bildirdi. Bundan sonraki bir buçuk ay boyunca ablası hastanın evinde onunla birlikte kaldı ve ona destek oldu. Bu süre içinde hastanın depresyon belirtileri ve intihar riski oradan kalktı.

PSİKİYATRİ VE ETİK SORUNLARI • 361
Vakanın Değerlendirilmesi: Bu örnek olayda ise etik sorun hem daha boyutlu, hem de daha karmaşıktır. Burada söz konusu olan hasta öncelikle kendine karşı tehdit oluşturmaktadır ve hekimin bu durumda ötanaziye karar vermedikçe hastayı kendi gidişine bırakması olanaksızdır. Kuşkusuz hastanın hekime nasıl ulaştığı ile ilgili veriler yeterli olmadığından, hekimin hekimlik mesleğinin dışına çıkarak dedektiflik yapmasını ve bazı ipuçlarından yararlanarak hastanın vermediği (vermekten özellikle kaçındığı) bilgilere ulaşmasını etik açısından nasıl değerlendirmemiz gerektiğini bilemiyoruz. Ancak hastanın tüm kararlarında hekimi yetkili kılan bir acil durumun varlığını ve başka bir temsilcinin olmadığını kabul edersek hekimin eylemi haklı çıkarılabilir.
Bu iki örnek olayda hastadan elde edilen ve mahremiyeti tehdit eden bilgi uğraşın kaçınılmaz olarak ürettiği bilgidir. Bundan sonra ele alacağımız örnek olaylardaki bilgi ise gizlilik ilkesinin nesnesini oluşturan ve doğrudan hastadan elde edilen bilgilerdir.
5. Ebeveyn - Çocuk İlişkisi
Birinci vaka
36 yaşında kadın hasta, polikliniğe aşın sinirlilik ve çocuklarını dövme yakınması ile başvurdu. 9 ve 6 yaşında iki kızı vardı, ev hanımı idi. Eşi ile ailesinin karşı çıkmasına rağmen evlenmişti. Bu yüzden 10 yıl boyunca ailesiyle görüşememişti. Eşi evlendikten 2 yıl sonra, hasta ilk çocuğuna hamile iken iflas etmişti. Ailesiyle dargın olduğu için onlardan destek alamadığı ve ekonomik bakımdan büyük sıkıntı içinde olduğu bu dönemde ilk çocuğu dünyaya gelmişti ve 1 yaşından beri çocuğunu dövdüğünü ifade ediyordu. Son 1 yıldır ailesi ile araları düzelmiş, ekonomik olarak rahatlamışlardı. Ancak hasta hayatının daha yolunda olmasına karşın sinirliliğinin ve çocuklarına yönelik şiddet davranışının son bir yılda daha da arttığını ifade etti. Eşi hastanın çocuklarını dövdüğünü farkediyor ve bu kez o hastayı dövüyor ve eğer çocukları dövmeye devam ederse ondan boşanacağını söylüyordu. Eşi ile aralarının çok bozulduğunu ifade eden hasta artık çocuklarına şiddet uygulamayı bırakmak zorunda olduğunu, bunun için tedavi görmek istediğini belirtti.
Hasta derhal ilaç tedavisine ve bireysel psikoterapiye alındı. Tedavinin ilk haftalarından itibaren şiddet davranışı azaldı. Ancak tedavinin ilk 4 ayı boyunca zaman zaman çocuklarını dövdü. Bu dönem içinde hastanın olumlu gelişmeler gösterdiğini düşünen doktoru, bu dayaklan hastanın ailesine ya da polise haber vermedi. Altıncı ayın sonunda hasta dürtü kontrolünü sağlamış ve çocuklarını dövmeyi tamamen bırakmıştı.
Vakanın Değerlendirilmesi: Bu örnek olayda hastadan alınan bilgilerin gizliliğinin korunması hem etik hem de hukuki sorunlara neden olmaktadır. Açıktır ki, çocuklara uygulanan şiddet yasal yaptınmların konusudur ve hekim sessizliğini koruyarak yasa önünde suç ortağı durumuna düşmektedir. Ancak etik açısından sorunu farklı boyutlarda görmek olanaklıdır. Belirli bir etik sorunu çözümlemeye çalışırken o konudaki hukuki durum dikkate alınması gereken etkenlerden yalnızca biridir. İçinde yaşanan toplum ve o toplumun ola-naklan, etik sorunun tarafları ve onların değerler evreni, eylem seçenekleri ve daha birçok etken son çözümlemede ortaya konulacak kararı belirler. Bu örnek olayda hekimin kararı-nı etkilemesi olası etkenlerden biri toplumumuzda çocuklara yönelik şiddete ilişkin bir ih-barın nasıl bir süreç izleyeceğine ilişkin öngörüsü olabilir. Ancak üçüncü kişileri de etkileyen karar sürecinde hekimin yalnızca kendi değerlerine tıbbi değerlendirmelerine ve öngörülerine dayanması ne kadar doğrudur? Örneğin bu olayda hasta giderek iyileşmek bir

362 • KLİNİK ETİK
yana, bir öfke anında çocuğunu döverek öldürseydi, hekim nasıl bir vicdani yük altına girecekti? Bu nedenle hekimin başka eylem olanakları üzerinde yeterince düşünmemiş olabileceğini, konuyu yalnızca ihbar etmek-etmemek sorunu olarak görmüş olabileceğini ileri sürmek mümkündür. Örneğin bir aile oturumu yapılabilir miydi? Hastanın çocukları tedavi süresince uzaklaştırılabilir miydi? gibi sorular yanıtsız kalmaktadır. Burada hekim oldukça paternalist davranmış, bu nedenle de ağır bir sorumluluk yüklenmiştir.
İkinci vaka
16 yaşında erkek hasta, ailesi ile yaşadığı ilişki sorunları nedeniyle ailesinin isteği ile polikliniğe geldi. Aile üyeleri arasında ciddi iletişim sorunları olduğu, ayrıca hastanın sosyal fobisi bulunduğu tespit edildi. Tüm aile üyelerinin katılımı ile aile terapisine başlandı. Diğer yandan hasta sosyal anksiyetesi ve kaçınma davranışlarına yönelik olarak aynı terapist tarafından bireysel psikoterapiye alındı. Baba aile görüşmelerine isteksizce geliyordu. Ona göre ailede bir sorun yoktu, sorun hastada idi. Bu düşüncesi nedeniyle aile görüşmelerinden sonra sık sık terapistle oğlu hakkında yalnız görüşmek istiyor, ona oğlunun bireysel tedavisinin ne durumda olduğunu soruyordu. Zira oğlu terapi görüşmelerinde neler yaptığını kendilerine hiç anlatmamaktaydı. Terapist önceleri bu sorunları yanıtsız bıraktı, ancak bir görüşme sonrasında baba terapiste eğer sorularına cevap alamazsa bir daha aile görüşmesine gelemeyeceğini ve oğlunu da bireysel görüşmelere gönderemeyeceğini söyleyince terapist babaya görüşmeler hakkında bilgi vermeyi kabul etti. Baba hekime oğlunun kız arkadaş edinememe sorunu olduğunu söyleyerek bu görüşmelerden sonra bir kız arkadaş bulup bulamadığını sordu. Ona göre eğer bir kız arkadaş bulduysa tedavi iyi yolda demekti. Hasta gerçekten de bir kız arkadaş ile yakınlaşmaya başlamıştı. Hekim babaya bundan oğluna söz etmemesi şartı ile bu bilgiyi verdi ve tedavinin iyi yolda olduğuna inandığını, görüşmelere devam etmelerini istediğini söyledi.
O gün baba eve gittiğinde oğluna, doktorundan bir kızla arasının iyi olduğunu öğrendiğini, buna çok memnun olduğunu söyledi. Hasta babasının bu sözüne çok öfkelendi, o gece babası ile tartıştılar. Ertesi gün terapistini arayarak olayı anlattı ve terapistin tüm ısrarlarına rağmen görüşmelere devam etmedi.
Vakanın Değerlendirilmesi: Bu örnek olayda ise hekimin bir önceki olayda olduğundan çok daha az gerekçeyle gizlilik ilkesini göz ardı ettiği görülmektedir. Hekimle hasta arasındaki güven ilişkisi, hekimi çok ciddi tehlikeler söz konusu olmadıkça sessizliğini korumaya zorlar. Bu "çok ciddi tehlike" teriminin birkaç farklı tanımından hiçbirisi yaşamsal tehditten daha az ciddi bir durumu tanım kapsamına almaz. Oysa 16 yaşındaki bu gencin durumunda yalnızca babanın tedaviye katılması ve oğlunu hekime göndermemesi yönündeki tehdidi söz konusu olmuştur. Hekim bu ikilemde hastası ile baba arasında seçim yapmış, ve hastanın babasını seçmiştir. Bir başka deyişle, ilişkinin gerçek değer öznesini hasta yerine hastanın babası olarak belirlemiştir. Bu, yanlış bir etik değerlendirmeye örnektir. Hekimin eylem seçeneklerinden biri de, hastayla söz konusu bilgi aktarımı isteğini ve kendi ahlaki durumunu konuşmak olabilirdi. Hastanın babasıyla yapılan anlaşma (hastaya söz etmemesi koşuluyla bilgi verme), açıkça hekimin bu bilgilendirmeyi doğru bulmadığını, bundan utandığını göstermektedir. Bu eylemiyle hekim gerçekte hastayı iki kez aldatmış olmaktadır. Hem gizlilik gereği vermemesi gereken bilgiyi vererek, hem de bilgi verdiğini saklayarak. Bu eylemde gerekçeleri açısından baktığımızda hekimin hastayı tedavide tutmak gibi çok iyi niyetli bir amacı olabileceğini görüyoruz. Ancak bu değer harcayan eyle-
PSİKİYATRİ VE ETİK SORUNLARI • 363
min ardında, iyi gitmekte olan bir tedaviden kendisinin almakta olduğu profesyonel doyum, ekonomik ya da akademik beklenti veya tümgüçlülük tutumu gibi güdüler de olabilirdi. Sonuç olarak öteki bazı örnek olaylarda gördüğümüz gibi, yanlış bir tutum olumlu bir sonuca ulaşmamış; yanlış eylem kötü sonuç doğurmuştur. Bu olayda söz konusu olan hastanın bir daha bir hekime ya da bir ruh hekimine güvenmesi çok zor olacak ve hasta belki de bundan ciddi zararlar görecektir.
6. Adli Psikiyatri
Vaka
43 yaşında erkek hasta polikliniğe şiddetli iç sıkıntısı, öfke ve tahammülsüzlük yakınması ile başvurdu. Çok acele kendisini yatıştıracak bir ilaç istiyordu. Oldukça sıkıntılı bir hali vardı. Bu duruma yol açan üzüntülü bir olay yaşayıp yaşamadığı sorusuna başlangıçta yanıt vermedi. Ancak daha sonra doktorun ısrarlı soruları karşısında yaşadığı olaylar hakkında konuşmayı kabul etti. 10 yıllık evli idi ve 8 yaşında bir oğlu vardı. Eşi ile bir aşk evliliği yapmışlardı ancak evliliğin 2. yılından itibaren sorunlar ortaya çıkmıştı. Dört gün önce işi erken bittiği için oğlunu okuldan erken almış ve eve oğlu ile birlikte erken dönmüştü. İçeri girdiğinde eşinin evde olduğunu ve yanında bir erkek olduğunu farketti. Bu nedenle oğluna kapıda beklemesini söyleyerek içeri girdi ve eşini bir erkekle birlikte yakaladı. İlk aklından geçen onları öldürmek idi ancak, oğlunun kapıda beklediğini hatırlayarak geri döndü, oğlunu alarak ailesinin evine gitti. Ertesi gün eşine boşanma davası açtı. Kendini mutsuz ve çökmüş hissediyordu. Doktor hastanın eşine ve onun sevgilisine yönelik öldürme fikirlerinin halen sürdüğünü tespit etti. Hasta ile böyle bir davranışın kendisi ve oğlu açısından doğuracağı kötü sonuçlan uzun uzun konuştu. Bir yandan kendisini medeni bir insan olarak tanımlıyor ve kendi hayatını mahvetmeyi istemiyor, bir yandan da onları öldürmeyi istediğini, zaten toplumun da kendisinden bunu beklediğini söylüyordu. Görüşmenin sonunda aklının çok karışık olduğunu söyledi ve doktorun böyle bir şey yapmayacağına dair söz vermesi isteğini reddederek 3 gün sonra kontrole gelmek üzere oradan ayrıldı. Doktor bu üç gün süresince polise haber vermesi gerekip gerekmediğini düşündü. Ancak hasta eşine ve sevgilisine ne tehditte bulunmuş, ne de bir şiddet davranışı göstermişti. Büyük bir şirkette üst düzey yönetici olan ve zaten zor durumda olan bu kişiyi yok yere daha da zor duruma düşürmek istemiyordu. Bu nedenle üç gün beklemeye karar verdi. Hasta üç gün sonra geldiğinde daha iyi ve kontrollü görünüyordu. İlaç tedavisinden yarar görmeye başladığını belirtti. Ancak eşine ve sevgilisine yönelik şiddet arzusu hâlâ devam ediyordu.
Doktor bu hastayı 3 ay boyunca izledi. Bu sürenin ilk ayında hastadan eşine ve sevgilisine yönelik bir homisid riski olduğunu düşündü, ancak başka herhangi bir kişiye bu düşüncesinden söz etmedi. Bir ayın sonunda hasta eşinden boşandı ve öldürme isteği bundan sonra azalmaya başladı. Üçüncü ayın sonunda doktora bu isteğinin kaybolduğunu bildirdi ve doktorun sürdürme önerisine rağmen tedavisini sonlandırarak bir daha kontrole gelmedi.
Vakanın Değerlendirilmesi: Bu örnek olay da gizliliği koruma ilkesinin ortaya çıktığı durumlardan biridir. Çok benzer bir olayın, gizliliğe saygı ilkesinin geniş kapsamlı olarak tartışılmasına neden olduğunu tıp etiğinin yakın tarihinden biliyoruz. Söz konusu olay ABD’nde Tarasoff davası olarak bilinmekte ve etik kaynaklarında bu adla anılmaktadır. Yazık ki bu olay bizim örneğimizden faklı olarak hastanın öldürme eylemini gerçekleştirme-

364 • KLİNİK ETİK
siyle sonuçlanmıştır. Bu olayın burada özetlenmesi etik tartışmada yol gösterici nitelikte olacaktır. Ira Tarasoff un erkek arkadaşı terapistine onu öldürmek niyetinde olduğunu söylemiş, terapist bu bilgiyi açıklayıp açıklamamakta kararsız kalınca iki meslektaşının görüşünü almış ve durumu polise bildirmiştir. Polis, hastayı göz altına almış, ancak hasta bu tür bir şiddet eğiliminde olduğu iddiasını reddedince, ortada gerçekleşmiş bir suç da olmadığından onu serbest bırakmıştır. Hasta gizlilik ilkesine uyulmadığı için terapiyi ve terapistini bırakmıştır. 2 ay sonra kız arkadaşını öldürmüştür. Kurbanın ailesi hem terapisti hem de terapistin danışmanını kurbanı uyarmakta ihmalkar davrandıkları için mahkemeye vermiştir. Bu mahkeme sonucunda Tarasoff kuralı oluşmuştur. Buna göre terapist belirli bir kurbana yönelik gerçek bir tehlike konusunda bizzat kurbanı uyarmakla yükümlü kılınmıştır. Bu kural birçok eleştiriler de almıştır. Bir grup eleştirmen, psikiyatristlere bu tür bir yükümlülük getirmenin, onları hastaların gözünde toplum savunucusu rolüne oturtacağını, bunun güven ilişkisini zedeleyeceğini, hastaların hekimlerine bilgi vermekten ve tıbbi yardım aramaktan kaçınacaklarını öne sürmüşlerdir (9). Bu ikilemi aşmak için, hekim-hasta ilişkisinin başında gizliliğin sınırlarının belirlenmesinin yararlı olacağı düşünülmüştür. Bugünkü uygulama bu yönde gelişmektedir.
Bizim öykülediğimiz olayda hekim, hastasında belirli kişilere yönelen tehlikenin büyüklüğünü, gerçekliğini ve varlığını, açıkça kabul etmesine ve belirlemesine karşın herhangi bir önlem almamıştır. İlk üç günü daha yoğun olmakla birlikte, bir ay boyunca hem hastanın eşini hem de onun sevgilisini ciddi bir ölüm tehlikesi ile karşı karşıya bırakmıştır. Hastanın eşine ve onun sevgilisine açık bir tehditte bulunmaması veya herhangi bir girişimde bulunmamış olması hekimin kararını haklı çıkarmakta yeterli değildir. Hekim, belki de hastanın kendisine bu bilgiyi vererek, ondan kendisine engel olması için üstü kapalı biçimde yardım istemiş olabileceğini göz ardı etmiştir. Hastanın sosyokültürel durumu, fiziksel özellikleri ve mesleği de böylesi ciddi bir karar için yeterli gerekçeler değildir. Burada hekim ne bir risk-yarar değerlendirmesi, ne de etik bir uslamlama yapmış, tümüyle sezgisel davranmıştır. Olayın bu sezgilere uygun biçimde gelişmesi de tümüyle rastlantısal görünmektedir. Toplumun bir kurum olarak psikiyatriye atfettiği değer ve yüklediği sorumluluk düşünülecek olursa, psikiyatri alanında, bu tür dayanıksız sezgilere yer olmamalıdır.
Psikiyatri uygulamasında ortaya çıkan etik sorunlardan biri de hekimin hastaya karşı dürüstlük borcudur. Kuşkusuz tıbbın her alanında hekimin hastaya dürüstlük borcu vardır. Ancak bazı alanlarda bu borcu karşılayıcı biçimde davranmak daha az soruna neden olurken onkoloji, psikiyatri, genetik gibi alanlarda daha fazla sorun yaşanabilmektedir. Dürüstlük borcu ve gerçeği söyleme aynı eylemin iki görünümü biçimindedir. Aşağıdaki örnekler etik açısından değerlendirildiğinde benzer uslamlama biçimleri söz konusu olmaktadır.
7. Dürüstlük
Vaka
17 yaşında bayan hasta, ailesi tarafından sık sık evden kaçtığı, kötü kişilerle arkadaşlık ettiği, erkeklerle ilişki kurduğu ve uyuşturucu madde kullandığı gerekçeleri ile hastaneye getirildi ve zorla yatırılarak tedaviye alındı. Hasta, anamnezinde ailesinin dile getirdiği şikâyetlerin hepsini doğruladı. Ancak hasta olmadığını, böyle yaşamayı istediğini ve derhal taburcu edilmesi gerektiğini söylüyordu. Taburculuğu konusunda son derece ısrarlı idi, doktorunu klinik içinde her gördüğünde persevatif biçimde taburcu olmak istediğini be-
PSİKİYATRİ VE ETİK SORUNLARI • 365
lirtiyordu. Ancak tedavi ekibi hastanın taburcu olmasının uygun olmadığı düşüncesinde idi. Çünkü hastanın işitsel hallüsinasyonları, grandiyöz ve erotomanik hezeyanları bulunduğu ve affektinin öforik ve labil olduğu tespit edilmiş ve bipolar affektif bozukluk ön tanısı ile izlenmeye devam edilmesine karar verilmişti.
Hastanın yattığı klinikte intern doktorlara ait bir oda vardı. Hastanenin üçüncü katında olan bu kliniğin camlan hastaların kendilerine zarar verme olasılıklarına karşı demir parmaklıklarla örtülmüştü. Ancak intern doktorlara ait odadaki tek camda demir yoktu. Orada çalışmaya gelen intern doktorlar bu camın varlığı ve bu nedenle kapılarını daima kapalı tutmaları konusunda uyarılırlardı.
Ancak hasta yatışının altıncı gününde, bir intern doktorun odanın kapısını açık unutmasından yararlanarak bu odaya girdi ve pencereyi açıp buradan camın dış pervazına, yani binanın dışına çıktı, yaklaşık 20 cm genişliğindeki dış pervazda ayakta durdu ve bağırarak yoldan geçen kişilerden yardım istemeye başladı. Sesi duyan tedavi ekibi derhal odaya toplandı. Hasta taburcu edilmek istediğini, kendisine bunun için söz verilmesini, yoksa aşağıya atlayacağını söyledi. Bunun üzerine hekimi onu taburcu edeceğine söz verdi. Karşılıklı konuşmalar yaklaşık 20 dakika sürdü. Taburcu edileceğine söz verilmesinden sonra hasta odaya dönmeyi kabul etti, oldukça tehlikeli hareketlerle dış pervazdan pencereye yaklaştı ve odadakilerin de yardımı ile içeri girdi. Hemen taburcu edilmeyi bekliyordu. Ancak hekim hastayı taburcu etmedi. Klinikteki önlemler artırıldı. Hasta 3 hafta daha yatırıldı ve uygulanan ilaç tedavisinden kısmen yararlandı. Bu 3 haftanın sonunda ailenin de isteğiyle kısmi salah durumunda taburcu edildi.
Vakanın Değerlendirilmesi: Bu örnek olayda etik açısından iki sorun bulunmaktadır. Bunlardan birincisi güvenlik açısından son derece özen gerektiren bir klinikte herkesin tehlike yarattığını bildiği bir durumun var olması ve bunun için alınan önlemin (internleri uyarmak) yeterli olmadığı gerçeğidir. Kuşkusuz uyarıldığı halde kapıyı açık unutarak söz konusu olaya yol açan intern de belli bir derecede sorumludur, ancak asıl sorumlu ve bir anlamda etik açısından suçlu olan, interne bu uyarıyı yapan kişidir. Çünkü o, açık bir tehlikenin varlığını bildiği halde uygun önlemi almamıştır.
İkinci etik sorun, hekimin taburcu edilmediği taktirde aşağı atlayacağını söyleyerek kendisini tehdit eden hastaya tutmayacağını bilerek söz vermesidir. Bir insanın tutmayacağını bile bile söz vermesi ahlaka aykırıdır (10). Ancak iki koşul bu yargıyı sorgulanır kılabilir. Bunlardan birincisi söz veren kişinin hangi koşullar altında bu eylemi yaptığı, ikincisi söz veren ve verilen kişinin konumudur. Bu örnek olayda söz veren kişinin söz verme eyleminde bulunmaya ve geçerli bir söz vermeye yetkili olduğunu görüyoruz. Yani hekim "söz verme yeterliğine ve istencine" sahiptir. Ancak söz verme eylemi onun özgür istencine bağlı olarak gerçekleşmemiştir; ortada zorlayıcı, ciddi bir durum vardır ve gerçekte bu durumun, hekimin kendi en iyi yararı ile ilgisi yoktur. Dolayısıyla bir anlamda hekim baskı altında, özgür istencini (dolayısıyla söz verme yeterliliğini) kaybetmiş durumda söz vermiştir. Sözün kime verildiğine bakacak olursak, öncelikle baskıyı oluşturana söz verildiğini, bu kişinin o an için yeterliliğe sahip olmadığını görüyoruz. Bu durumda hekim gerçek bir etik sorun karşısında, haklı çıkarılabilecek gerekçelerle dürüstlük ilkesini çiğnemiştir. Bu vaka için yaşam riski söz konusudur ve bu risk, hastalığın doğası nedeniyle, hasta pencereden indirildikten sonra da ortadan kalkmamaktadır. Hekimin hastaya tutmayacağını bildiği bir sözü verilmesinin en önemli nedeni aslında bu riskin sürüyor olmasıdır. Burada hastanın ahlaki değerlendirme yapma yeterliliğinin olmaması, hekimin eylemini haklı çı-
366 • KLİNİK ETİK
karmada olumlu bir noktaysa da etik ikilemi ortadan kaldırmamaktadır. Çünkü bildiğimiz gibi, yaşamının hiçbir döneminde ahlaki değerlendirme yapamayan insanlara, hatta hayvanlara karşı ahlaki yükümlülük söz konusudur. Dolayısıyla hekimin eylemi tümüyle haklı çıkarılamaz.
8. Gerçeği Söyleme
Vaka
26 yaşında bayan hasta, üniversite son sınıfta okuyordu ve okulu bitirdiğinde lise Öğretmeni olacaktı. İkinci sınıfta öğrenci iken hastalanmıştı ve o zamandan beri paranoid şizofreni tanısı ile izleniyordu. Hastalığı nedeniyle eğitiminde dört yıl kaybetmişti ancak, hastalığın alevli dönemleri dışında psikotik belirtileri olmuyor, işlevselliği iyi oluyordu. Hasta kontrole geldiğinde doktoruna bir sınıf arkadaşından evlenme teklifi aldığını söyledi. Arkadaşına ruhsal hastalığı olduğunu ve sürekli ilaç kullandığını anlatmış, arkadaşı bunun önemli olmadığını, onu sevdiğini söylemişti. Hasta bu olaydan sonra hastalığının ne olduğu hakkında düşünmeye başladı. Daha önce bu konuyu pek düşünmemiş, doktoru da ona açık bir bilgi vermemişti. Şizofreni ile ilgili yazılar okumuş ve kendi belirtilerinin bu hastalığa uyduğunu düşünmüştü. Okuduklarından anladığı doğruysa evlenmemeliydi, çünkü hastalığı ömür boyu sürecek ve giderek daha kötü olacaktı. Ayrıca çocuk da doğurmamalıydı, çünkü bu hastalık çocuğuna geçebilirdi.
Görüşmede hekimine onunla geleceği hakkında konuşmak istediğini söyledi ve hastalığının tam adının şizofreni olup olmadığını sordu. Oldukça gergin görünüyordu. Hekim sorunun nedenini sorunca arkadaşının evlenme teklifinden, şizofreni ile ilgili okuduklarından ve geleceği ile ilgili endişelerinden söz etti. Evlenmeyi, başkaları gibi bir hayat kurmayı çok istiyordu. Ama eğer şizofren ise, evlenip evlenemeyeceğini, çocuk sahibi olup olamayacağını, öğretmenlik yapıp yapamayacağını soruyordu. Hekim şizofreninin seyrinin kişiden kişiye değiştiğini, bu hastada ise genel olarak iyi seyrettiği, hastanın tedavisini sürdürdüğü takdirde çalışabileceğini, evlenebileceğini düşünüyordu. Ancak hastaya tanısının şizofreni olduğunu söylerse onun umutsuzluğa kapılacağını düşünüyordu. Bu nedenle hastaya şizofren olmadığını, ama hastalığının tekrarlayabileceğini, bu nedenle tedaviyi sürdürmesi gerektiğini, bunu yaparsa çalışabileceğini, evlenebileceğini ve çocuk sahibi olabileceğini söyledi. Hasta görüşmeden oldukça mutlu ve rahatlamış bir şekilde, tedaviyi aksatmayacağına da söz vererek çıktı.
Vakanın Değerlendirilmesi: Bu örnek olayda dürüstlük ilkesinin kesin sınırlarla belirlenemeyeceğini, ahlaki öznenin farklı biçimlerde dürüst olabileceğini görmekteyiz. Hekim "şizofreni" sözcüğünün aslında içermeyebileceği olumsuz alt anlamlan ortadan kaldırmak adına hastanın bir sorusuna gerçek dışı yanıt vermiş, ancak bu sözcükle ilgili olarak verdiği yanıt dışında verdiği tüm yanıtlarla hastaya gerçeği (en azından kendisinin gerçek olduğunu düşündüğü neyse onu) söylemiştir. Hasta burada hekime "şizofren" olup olmadığını sorarken gerçekte, onu evlenmemeye, çalışmamaya, çocuk sahibi olmamaya zorlayacak, ömür boyu giderek kötüleşerek sürecek bir hastalığa sahip olup olmadığını sormaktadır
(11).
Hekimin "hayır" dediği budur ve bu "hayır" gerçeğin temel bölümünü, özünü yansıtmaktadır. Eğer hekim “evet” demiş olsaydı, bu yanıt bekli teknik olarak doğru olacaktı. Ancak o biricik hastanın gerçeğini yansıtmadığı ve hastanın sorusunun hekim açısından doğ-

 -
PSİKİYATRİ VE ETİK SORUNLARI . 367
ru yanıtı olmadığı için, hekim yalan söylemiş olacaktı. Burada şu noktanın altını çizmek gerekmektedir. Hekim doğru kararı, yanlış gerekçeyle vermiştir. Hastaya şizofren olmadığını söylemesinin gerekçesi onun umutsuzluğa kapılacağı kaygısı değil, sorunun doğru yanıtının bu olması nedeniyle olmalıydı.
9. Süpervizyon
Vaka
28 yaşında erkek hasta, yakın ilişkilerinde yaşadığı güçlükler nedeniyle bireysel psikoterapi almak istediğini belirterek hekime başvurdu. Başvurduğu kişi henüz psikoterapi eğitimini sürdüren, bu nedenle deneyimli bir terapistin süpervizyonu ile vaka izleyen, ancak o zamana kadarki vakalarında başarılı olmuş yetenekli genç bir terapist idi. Hekim, hastanın öyküsünü ve terapi almaya olan güçlü isteğini çok ilginç buldu. Bu vakayı mutlaka izlemek istiyordu ve sonuçta başarılı olacağına da inanıyordu. Ancak eğer kendisinin süpervizyon aldığından söz ederse hastanın tecrübesiz olduğunu düşünebileceğinden endişe etti ve bundan hiç söz etmemeye karar verdi. Hekim, hastanın tedavisini her hafta süpervizyon alarak 1.5 yıl sürdürdü; 1.5 yılın sonunda terapisi tamamlandığında hastada gerçekten büyük bir iyileşme olmuştu.
Vakanın Değerlendirilmesi: Bu vakada hekim hastayı bilgilendirme yükümlülüğünü yerine getirirken eksik uygulama yapmıştır. Bilindiği gibi hekim, kendisi hakkında hastayı bilgilendirirken onun tedavisinden hangi ölçüde sorumlu olduğu konusunda da bilgi vermek zorundadır. Örnek olayımızdaki hekim bunu yapmayarak etik bir hata yapmıştır.
Hekim hastayla ilişkisinin başında, gizlilik ilkesinin sınırlarını ve kapsamlarını konuşarak kendisini etik açıdan sağlam bir zemine oturtmalıdır. Bu yapılmadığı taktirde ciddi etik ikilemler yaşanabilir. Bu olayda hekimin danışmanıyla paylaştığı bilgi bu kapsama girmektedir. Öyleyse hekim hastanın bilgisi ve izni dışında, onun verdiği bilgilen danışmanına aktararak gizlilik ilkesini çiğnemiş ve ikinci bir etik hata yapmıştır (12).
Bu örnek olay eylemde bulunmak kadar, bulunmamanın da ahlaki bir seçim olduğunu göstermesi açısından ilginçtir.
Sonuç
Görüldüğü gibi, psikiyatri uygulamasında pek çok etik sorun ortaya çıkabilmekte ve bu sorunlar farklı değersel öncelikler açısından farklı görülebilmektedir. Böyle sorunlar karşısında hekimin hangi sorunun elik bir sorun olduğunu ayırdedecek bilgi ve duyarlılığa, etik sorunu kavramak için gerekli çözümleme becerisine, uygun eylem biçimini belirleyebilmek için geniş bir davranış seçenekleri repertuvarına ve yapmaya karar verdiği eylemi doğru olarak sergileyebilmek için deneyime gereksinimi vardır. Bu gereklerden bir bölümü uzmanlık eğitimi içinde yer alacak bir psikiyatri etiği eğitimi tarafından kazandırılabilir. Bir bölümü eğitim ve uğraş yaşamı sırasında modellemeyle kazanılır. Küçük bir bölümü, ki bu tıbbın sanat yönüne gönderme yapmaktadır, kişisel yetenekle ilgilidir. Yukarıdaki örnek olaylara ve onların çözümlemelerine bakıldığında, bunların çeşitli etik ikilemlerin psikiyatri uygulamasında ortaya çıkan yansımaları olduğu görülmektedir. Benzer etik ikilemler farklı uzmanlık alanlarında farklı görüntülerle ortaya çıkabilirler. Bu bölümde ele alınmayan, ancak psikiyatri uygulamasında ortaya çıkabilen başka etik ikilemler de bulunmak-

368 • KLİNİK ETİK
tadır. Örneğin ruh hastalan üzerinde yapılan klinik ilaç araştırmaları sırasında ortaya çıkan etik sorunlar, ruh hastalarının tıp dışı uygulamalara yöneldiklerinde ruh hekiminin karşı karşıya kaldığı ikilemler ele alınmamıştır.
Etik sorunlar açık uçlu olup, bu alanda her örnek olay için geçerli ve doğru olacak eylem biçimleri önermek olanaksızdır. Genel kurallar yol gösterici çerçeveler olmaktan öteye gidemez. Özellikle klinik etikte hekim, hasta başında karar vermek ve kısa bir süre içinde eylemde bulunmak durumunda olduğundan, onun örnek olaylar bazında uslamlamalar yapmaya alışması önemlidir. Bir vaka değerlendirilirken konunun etik yönünün de her adımda ele alınması gereklidir. Bu ancak yukarıda sunulan örnek olaylardaki gibi değerlendirmeleri yapmak ve bu konuda alışkanlık kazanmak ile mümkün olabilir.
Pragmatik gözle bakıldığında akla yakın gibi görünen seçimlerin, yarattıkları etik sorunlar ile uzun erimde hastanın zararına olabileceği yukarıdaki örneklerde görülmektedir. Bu nedenle etik sorgulama, işimizi güçleştirmek, bize ve hastaya zaman kaybettirmek ve karar vermemizi güçleştirmek için değil, hastanın çıkarlarını / iyiliğini hem kısa hem uzun vadede koruyabilmek içindir. Bu duyarlılık henüz ülkemizde yasal süreçlerle hekimlere da-yatılmamaktadır. Ancak yakın gelecekte, gelişmiş ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de bu süreçlerin günlük pratiğimizi belirleyeceği kuşkusuzdur. Bu değişime hazırlıklı olmak hem hastaların, hem de hekimlerin yararına olacaktır.
KAYNAKLAR
1.	DeGeorge RT. Contemporary Bioethics in the United States: An introduction. 1st edition. Kansas. The Uni
versity of Kansas Press. 1990. Pp. 54-67.
2.	Oğuz NY. Psikiyatride Onam ve Aydınlatılmış Onam: Etik, Hukuk ve Bilim Açısından (Yayınlanmamış
Doktora Tezi). A.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Ankara. 1994.
3.	Oğuz NY. Ruh hastasının özerkliği ve yeterlik sorunu üzerine. Kriz Dergisi 1995; 3(l-2):37-40.
4.	Çeçen A. İnsan Haklan. 2.Basım. Ankara. Gündoğan Yayınları. 1995.
5.	Rosenson MK, Kasten AM. Another view of autonomy: Arranging for consent in advance. Schizophrenia
Bulletin 1991: 17:1-7.
6.	Oğuz NY, Demir B. Hukuki ve etik yönüyle zorla hastaneye yatırma. 3P Dergisi 1993; 1(4):367-371.
7.	ElliottC. Competence as an accountability. Journal of Clinical Ethics 1991; 2:167-171.
8.	Appelbaum PS. The right to refuse treatment with antipsychotic medications: Retrospect   and prospect.
American Journal of Psychiatry 1988; 145:413-419.
9.	Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 4th edition. New York. Oxford University
Press. 1994. pp. 509-512.
10.	Kant I. Ahlak Metafiziğinin Temellendirilmesi. (Çeviren Ioanna Kuçuradi) 1. Baskı. Ankara. Meteksan
Lmt.Şti. 1982.
11.	Visker R. Transcultural vibrations. Ethical Perspectives 1994; 1(2):89-1OO.
12.	Joseph D, Onek J. Confidentiality in psychiatry. In: Bloch S, Chodoff P. Psychiatric Ethics. 2nd edition. New
York. Oxford University Press. 1993. pp. 313-340.
PSİKİYATRİ VE ETİK SORUNLARI • 369
YORUM
Uz. Dr. Hanzade DOĞAN*
Psikiyatri ve etik, soyut değerlendirme süreçleri açısından birbirine çok benzeyen iki disiplin olmakla birlikte, birbirlerine danışmanlık verme durumunda da bulunabilen iki süreçtir.
Burada bizleri özellikle ilgilendiren, "Psikiyatri Etiği"dir, yani psikiyatrinin kendi uygulama sahası içinde iken göz önünde bulundurulması gereken etik süreçlerdir.
Yazarlar, psikiyatrinin uygulama sahasında sıklıkla karşılaşılabilecek, "aydınlatılmış onam, yeterlilik, zorla tedavi, mahremiyet-gizlilik, ebeveyn-çocuk ilişkileri, paternalizm, doğruyu söyleme ve adli psikiyatri" gibi etik başlıkları incelemiş ve vak'a örnekleri ile etik açıdan yorumlamışlardır.
Vak'alar özelinde, etik ile psikiyatrinin yoğun etkileşimi, hekimin değer sistemlerinin, hastanın değer sistemleri ile nasıl iç içe geçtiği, etikle uslamlamanın önemi ve bir psikiyat-ristin eğitimi sırasında etik nosyonları tanımasının önemi tüm netliği ile vurgulanmıştır.
Ayrıca gizlilik ilkesinin önemi ve özellikle güven duygusunun etik açıdan önemi, psikoterapistler ve psikanalistler açısından tekrar vurgulamaya değer niteliktedir.
Bunların yanı sıra, etik karar aşamalarında, özellikle hastaların olası tedavileri reddetmeleri halinde, psikiyatristlerden danışmanlık istendiği durumlarda, bu danışmanlığın başarılı olabilmesi için de psikiyatristlerin etik eğitim almış olmalarında büyük fayda vardır kanısındayım.
Ayrıca Sayın Oğuz'a ve Devrimci Özgüven'e psikiyatri etiğinin önemi ve bu konudaki eğitimin gerekliliği konusunda katılmamak mümkün değildir.