Bölüm anahatları

  • AĞRI RESEPTÖRLERİ
    1.nöron gövdesi spinal ve trigeminal ganglionda

    Serbest sinir sonlanmaları, adaptasyonu az.

    Nosiseptörler spesifik. Uygun uyaranına göre 3 tip nosiseptör var: (çok sayıda alt tip)

    -Polimodal: Kimyasal, termal ve mekanik uyarıya duyarlı (C tipi lifler),

    -Mekanik uyarıya duyarlı: A delta tipi lifler (çoğu)

    -Termal uyarıya duyarlı: A delta tipi lifler

    Sessiz reseptörler

     AĞRI RESEPTÖRLERİ

    TRP (geçici reseptör potansiyeli) kanalları

    Termal reseptörler de bu grupta

    Katyon kanalları, Na ve Ca girişi

    Nosiseptörlerde ASIC (asite duyarlı iyon kanalları) da bulunur. (ASIC3 kalp kası, iskelet kası)

    Doku hasarı ile nosiseptörlerin uyarılması

     Doku hasarında açığa çıkan bradikinin, serotonin, histamin, potasyum, asitler, asetilkolin, proteolitik enzimler, ATP, kapsaisin gibi maddeler nosiseptörleri uyarır.

    Ağrı eşiği değişken (görünce artar, diş hekimi)

     Nosiseptörler: Vücudun hemen her yeri

                            -Deri

                            -Periosteum, eklem yüzeyleri, kaslar

                            -Damar duvarları

                            -Kafa içerisindeki falks ve tentoryumlar

                            -İç organlar, organ zarları

                            -………

    Ağrı oluşumu

    Hızlı-Yavaş Ağrı

    Anoksi öncelikle büyük lifleri etkilediğinden sırası ile propriosepsiyon/basınç,hızlı (batıcı-keskin, birinci) ağrı/sıcak-soğuk, yavaş (künt, yanıcı, ikinci) ağrı/kaşınma duyuları kaybolur.

    Lokal anestezikler ise öncelikle küçük çaplı lifleri etkiler, önce yavaş ağrı,kaşınma; sonra  sıcak-soğuk ve hızlı ağrı, en son basınç /propriosepsiyon kaybolur.

    Basınç res çok uyarılınca ağrı olmaz

    Hızlı ve yavaş ağrı

    Ağrı iletimi

    MSS’e C ve A delta tipi liflerle iletilir.

    Aksonlar MSS’e girince beyaz maddede 1-2 segment aşağı-yukarı gider.

    2. sıra nöronlarla (projeksiyon nöronları) (1 ve 5. laminalar)

    2. lamina (ara nöronlarda)

    Geri çekilme refleksi gibi refleks devrelerle ilgili nöronlarla

    Ağrı iletimini düzenleyen ara nöronlarla sinaps yapar.

    Ağrı iletimi

    A delta tipi lifler 1 ve 5. laminalarda

    C tipi lifler 1 ve 2. laminalarda sonlanır.

    Lamina 5’deki ikinci nöronlardan bir kısmı hem A beta (ağrı ile ilgilisiz) aksonlardan hem A delta (ağrı ile ilgili) aksonlardan uyarı alır, WDR (wide-dynamic range) nöronları denir. 

    Lamina 1 ve 5’deki ikinci nöronların aksonları karşı tarafa geçer, beyaz maddede anterolateral yolu oluşturur.

    Ağrı iletimi

    2. nöronlarla sinaptik bağlantılarda A delta tipi liflerden glutamat; C tipi liflerden glutamat ve P maddesi salınır.

    Glutamat hızlı-kısa; P maddesi yavaş-uzun süre etkili. Glutamat uzaklaştırılır. P maddesi sinaptik aralıkta uzun süre kalır, çevre nöronları da etkiler.

    Hızlı-yavaş ağrı özelliklerinde bu etkiler önemli.

     

    MSS’de Hızlı Ağrı iletimi

    Ağırlıklı olarak, neospinotalamik bölümde iletilir.

    Bu yolun küçük kısmı, beyin sapı retikuler alanlarda sonlanır.

    Büyük kısmı talamusun VP nuk. yoluyla SI, SII, emosyonla ilgili singulat kortekse projekte olur.

    MSS’de Hızlı Ağrı iletimi (devam)

    Ağrı ile ilgili kortikal alanlar, ağrının ayırdedilmesi, anlamlandırılması, emosyonel kısımları ile ilgilidir.

    Hızlı ağrı, kortekse topografik projekte olur. Bu nedenle yavaş ağrıdan daha iyi lokalize edilir. Arka sütun yolu ile iletilen duyulara göre yerleşimi zayıftır.

    Korteks olmasa da ağrı hissedilir. 

    MSS’de Yavaş Ağrı iletimi

    Ağrının afektif, motivasyonal yönleri ile ilgili (hoş olmayan duygu, korku-huzursuzluk, otonom aktivasyon-bulantı, terleme, taşikardi vs.)

    Paleospinotalamik bölümde iletilir.

    Bu yol eski, çoğu lif beyin sapında sonlanır. 1/10-1/4’ü talamusla kortekse gider

    Bu nedenle mezensefalon üstünde MSS çıkarılsa da ağrı hissedilir. 

    MSS’de Yavaş Ağrı iletimi (devam)

    Paleospinotalamik yol başlıca 2 alanda sonlanır. 

    a) Beyin sapı retikuler alanları à Talamus nonspesifik nukleusları à -kortekse yaygın proj. (uyanık) -sing.kor, insular kor. (emosyonlar)

    b) Mezensefalon: Bu yol limbik sistemi uyarır, limbik sistem tarafından uyarılır. Ayrıca ağrı iletiminin düzenlenmesi ile ilgilidir.

    Ağrı ile ilgili bazı beyin sapı nöronları hipotalamusa projekte olur, ağrıya eşlik eden endokrin-otonom bulgularla ilgili. Amigdalaya projekte olur, emosyonlarla ilgili

     MSS’de Analjezi sistemleri

    Kapı kontrol teorisi: Medulla spinalise giren ağrı ile ilgisiz büyük çaplı aksonlar (A beta) ağrı iletimi ile ilgili nöronları inhibitör ara nöronlar üzerinden inhibe ederler.

    Beynin analjezi sistemi

    Kapı kontrol teorisi

    Plasebo etkisi: Placebo etkisi altındayken ağrıyla ilgili alanlarda aktivasyon var.

    Hipnoz ve akapunkturlar ağrı tedavisi de placebo kabul ediliyor.

    Beynin analjezi sistemi

    Endojen opioit peptitler: Enkefalinler, endorfinler, dinorfinler

    Beyin sapında ağrı ile ilgili yolların sonlandığı bölgelerde analjezik nörotransmitterler (endojen opioit peptidler) salgılayan nöronlar var.

    Bu nöronların aksonları, omurilik arka boynuzunda ağrı ile ilgili nöronları inhibe ederler.

    Başlıca 3 beyin alanı var. Bu alanların uyarılması, bu bölgelere morfin benzeri opiat maddelerin (endorfinler, enkefalinler) uygulanması analjezik etki yapar.

    1- Mezensefalon ve ponsta periventriküler ve periakudaduktal gri madde (PAG): Limbik sistemden uyarılar alır. 

    2- Bulbusta Rafe çekirdekleri (PAG’den uyarı alır)

    3- Omurilik arka boynuzunda enkefalinerjik nöronlar (Rafe çek. uyarı alır)

    Beynin analjezi sistemi (devam)

    1 no’lu bölgelerdeki nöronlar rafe nöronları üzerine enkefalin salar. Enkefalin rafe nukleusu nöronlarını uyarır.

    Rafe nöronları serotonin salgılar. Bu nöronlar omurilik arka boynuzuna projekte olur (akson gönderir)

    Serotonin omurilik arka boynuzunda ağrı projeksiyon nöronlarını direkt veya ara nöronlar (enkefalinerjik) üzerinden inhibe eder. Ayrıca primer afferentlerden P maddesi ve glutamat salınımı inhibe edilir.

    Ağrı iletiminin düzenlenmesi

    Sensitizasyon: Hiperaljezi

    Periferik duyarlılaşma: Hasarlı dokulardan, kan hücrelerinden ve sinir sonlarından salgılanan çeşitli kimyasal maddeler (bradikinin, histamin, prostaglandinler, lökotrienler, Ach, serotonin, P maddesi, ATP):

    A) Nosiseptör eşiğini düşürerek duyarlılaştırır (Sessiz nosiseptörler).

    B) Direkt olarak nosiseptörleri uyarır, aktive eder.

    Hiperaljezi (periferik) (devam)

    1. nöron gövdesinde sentezlenen P maddesi, periferik akson sonlanmalarından (nosiseptörlerden) salınır.

    P maddesi çevredeki nosiseptörleri de uyarır.

    P maddesi vazodilatasyon yapar, kızarıklık ve ödem oluşur. Mast hücrelerini uyarır, histamin salınır.

    Nosiseptörlerden ATP de salgılanır.

    Histamin, C lifleri üzerinden kaşıntı yapar, kaşıntıya spesifik reseptör bilinmiyor).

    Merkezi sensitizasyon (duyarlılaşma)

    Omurilik arka kordon nöronlarının duyarlılığı, nosiseptif afferentlerin yüksek aktivitesi ile artar.

    Hasar bölgesindeki ağrısız uyaran bile ağrı oluşturur (allodini)

     AĞRI SINIFLANDIRMASI

    1- Nörofizyolojik mekanizmaya göre:

                a) Nosiseptif

                                       - Somatik

                                       - Visseral

                b) Nöropatik

                                       - Merkezi (talamus örn.)

                                       - Periferik (zona örn.)

    2- Süreye göre (akut, kronik)

    3- Etyolojiye göre (kanser ağrısı, artrit ağrısı gibi)

    4- Bölgelere göre  (baş, göğüs, sırt, ekstremite gibi)

    Nöropatik ağrı

    -Periferik nöron-akson veya ağrı ile ilgili MSS bölgeleri-yollarının hasarlanması sonucu oluşur.

    -Nosiseptör uyarımı şart değildir. Kendiliğinden veya hafif dokunma, termal uyarılarla başlar.

    -Analjezikler çok etkili değil.

    -Hayalet ekstremite, hayalet ağrı

    -Hayalet ekstremite ağrısının tedavisi çok zor.

     Visseral Ağrı

    İç organlardan kaynaklanır.

    Az sayıda termal-mekanik reseptör bulunur, nosiseptörler deriye göre daha seyrek yerleşimlidir. Örn. kesme/yakma ib’da ağrısız. 

    Yavaş ağrıdır. Lokalizasyonu kötüdür. Rahatsız edicidir.

    Sıklıkla bulantı ve otonom belirtiler vardır.

    Yayılır ve yansır.

    Visseral ağrı iletimi

    MSS’e PS ve S sinirler içerisinde iletilir.

    1. nöron hücre gövdesi arka kök ganglionu veya ilgili kafa çiftinin ganglionundadır.

     Omurilikte somatik ağrı yolları gibi seyreder.

    Bir grup visseral ağrı 2. sıra aksonu AL’e katılmaz, arka kordonda orta hatta yakın ayrı bir bölgede talamus üzerinden kortekse iletilir.

    Visseral ağrıda ağrı liflerinin uyarılması

    İçi boş organların gerilmesi (örn. İntestinal tıkanma)

    Organların iltihaplanması

    İskemi

    Visseral ağrıya eşlik eden bulgular

    Affektif komponent

    Kas spazmı, rijidite (özlle periton etkilenmişse)

    Bulantı, kusma, otonom belirtiler (visseral reflekslerin aktive olması)

    (Visseral ağrının dual karakteri)

     Yansıyan ağrı

    Derin ağrı ve visseral ağrının somatik yapılara yansıması, dermatomal kural yanında deneyimin rolü vardır.

    Örneğin:

    Kardiyak ağrılar sol kola, göğsün sol tarafına

    Üreter ağrısı testislere ve alt karın bölgesine

    Özofagus ağrısı göğüs duvarına

    Safra kesesi skapula kemikleri çevresine

    Appendix ön karın ve göbek çevresine yansır.

    Dermatomal kural

    Ağrı genellikle kaynaklandığı dokunun embriyojenik gelişimde orijin aldığı segment-dermatoma yansır. Nedeni konverjans

    Örneğin kalp ve kol; diafram ve omuzlar, böbrek-üreter ve testisler aynı segmentlerden kaynaklanır.