Bölüm anahatları

  • Tedavi:

    Komada hastanın stabilize edilmesi ve tedavi edilmesinde ikinci bir hedef ise sistemik hipotansiyon, hipoksi,  hipoglisemi, nöbetler, infeksiyonlar, hemorajiye veya artan beyin ödemiyle ilgili herniasyona sekonder gelişebilecek beyin hasarının engellenmesidir

    Vital bulguların düzeltilmesi: havayolu, solunum, dolaşımın sağlanması

    •Bilinç kaybı olan hastalarda aspirasyona mani olmak için havayolu açıklığı sağlanmalıdır.
    •Orofaringeal kanül öğürme refleksine neden olacağı için ancak bilinci tamamen kapalı hastalarda kullanılmalıdır.  
    •Travmatik komaya bağlı servikal vertebra kırıkları dikkate alınarak hassas davranılmalı, sert bir boyunluk kullanılmaldır.
    •Spontan solunumu olmayan yada bilinç durumu giderek  bozulan hastalar entübe edilmelidir.  Entübasyon sırasında çene kaldırılarak, boyun hiperekstansiyonundan kaçınılmalıdır.
    •Oksijen satürasyonu ve kangazları ölçümü ile ventilasyon ayarları yapılmalıdır.
    •Acil kan glukozu ölçülerek, hipoglisemi varsa tedavisi yapılmalı, bunun haricinde %5 veya %10’luk glukoz  gibi hipoosmolar solusyonlar serebral ödemi artıracağı için kullanılmamalıdır. 
    •Hipotansiyon varsa uygun mayi tedavisi ve gerekirse pozitif inotrop tedavi başlanmalıdır. Ancak tansiyon yüksek ise (serebral perfüzyon basıncını bozacağı için) hızlı düşürülmemelidir.
    •Beyin sapı fonksiyonları aralıklarla değerlendirilerek, herniasyon bulgularının varlığı gözden kaçırılmamalıdır.
    •GKS  8’in altındaysa entübasyon yapılmalı, 8-12 arasında olup da herniasyon bulguları olan hastalar da entübe edilmelidir.
    •Klinik nöbetler eksitotoksik ve iskemik mekanizmalarla beyin hasarına yol açacağından ve intrakranyal basınç artışı ve herniasyona katkı sağlayacağı için acil tedavi edilmelidir.
    •Tek taraflı klonus, göz deviasyonu, gözde anormal hareketler gibi hafif belirtilerle seyreden nöbetlerin dikkatten kaçmaması için göz kapakları açılarak bu hareketlerin varlığı açısından kontrol yapılmalıdır. İntravenöz  fenitoin, benzodiazepin başlanmalıdır.
    •Sebebi açıklanamayan komada nonkonvülzif status epileptikus açısından mutlaka EEG çekilmelidir.

    Elektrolit ve asit-baz bozuklukları düzeltilmelidir. SSS hadiselerinde sıklıkla görülen: 

    •Uygunsuz ADH sekresyonu
    •Santral diabetes insipidus
    •Serebral tuz kaybı
    •Bu tablolar  idrar hacmi, Na konsantrasyonu, ve osmolaritesi ölçülerek tedavi edilmelidir. Elektrolit ve serum osmolarite değişikliklerinin beyin ödemi, kardiak disfonksiyon ve ozmotik demyelinizasyona neden olabileceği unutulmamalıdır.

    •Ateş ve bilinç değişikliği olan 1 yaşından küçük bebeklerde veya 1 yaşından büyük ve GKS≥ 12  olan çocuklarda LP yapılarak biyokimyasal, mikrobiyolojik inceleme ve BOS basıncı ölçümü yapılmalıdır.
    •Eğer çocukta ateş yoksa veya ateşli fakat bilinç bozukluğu ilerliyorsa LP yapılmaz ve 3.kuşak sefalosporin ve asiklovir başlanarak, BBT çekilir.
    •Bilinç bulanıklığı ile birlikte nöbetlerle -özellikle fokal nöbetlerle- başvuran hastada herpes ensefaliti düşünülerek asiklovir  tedavisi başlanmalıdır.
    •Eğer bilinç bulanıklığı olan hastada BOS glukoz düşüklüğü yada hidrosefali gibi SSS tüberkülozunu düşündüren bulgular varsa anti tüberküloz tedavi başlanmalıdır.
    •Opiyat, benzodiazepin, antikolinerjik ilaçlarla oluşan komalarda özel antidotlar, nalokson, flumazenil (nöbet!!), fizostigmin kullanılmalıdır.

     •Hipertermi/hipotermi  düzeltilmelidir. Ateş, hasara uğramış beyin dokusu üzerinde yıkıcı etkileri, beyin ödemine katkısı, nöbeti provake etmesi nedeniyle düşürülmelidir.

    •Sedasyon uygulanarak hem ventilatör uygulaması kolaylaşır hem de var ise beyin ödeminde artışa

         engel olunur.