Bölüm anahatları

  • TANATOLOJİ

    Ölüm anında yas sürecinden ne anlamaktasınız ?
    İnkar dönemi
    Öfke dönemi
    Suçlama suçlanma dönemi
    Pazarlık evresi
    Kabullenme evresi
    Diğer durumlar.

    Ölüm tanımlaması

    1-Gerçek ölüm: sinir, solunum ve dolaşım sisteminin tamamen, sürekli ve geriye dönüşümsüz durmasıdır. Erken dönemde tüm kaslar gevşer, ölünün yüzünde anlamsız bir ifade olur. Ölü lekeleri, ölü katılığı, ölü soğuması, çürüme ölüm belirtilerindendir. Ölünün otopsi öncesi ve gömülmesinde gerçek ölüm tanımlaması gerekir. Ceset çürüdüğünden ölü bedeni bağışlanarak kadavra olarak kullanıma kolaylık sağlayıcı kültürel gelişim düşünülebilir.

    2-Yalancı ölüm: sinir, solunum ve dolaşım sisteminin kısmen veya geçici durmasıdır. Bebekler, çocuklar, elektrik yaralanması, yıldırım çarpması, asfiksi, zehirlenme hallerinde yalancı ölüm olabileceğinden yeniden canlandırma işlemi yirmi dakikaya kadar sürdürülebilir. Terminal dönemde kişinin tedaviye katılma  ve son günlerini planlama hakkı vardır. Terminal dönemde canlandırma istemeyen kişilere resusitasyon yapılıp yapılmama duruma hekime bağlıdır. Öncelikle muayene eden kişi güvenlik tedbirleri çerçevesinde varsa tehlikeli koşulların önlenmesinin sağlar. Örneğin; karayolunda yatan şahıs yol kenarına çekilir.  Yatmakta olan kişiye yardıma ihtiyacı olup olmadığı sorularak sinir sistemi muayene edilir ve yardıma ne şekilde yön verileceğine karar verilir. Söylenen söze yanıt vermiyorsa ağrılı uyaran ile tepkisi değerlendirilir. Üst göz kapağı yukarı çekilerek göze ışık gelmesi sağlanarak, göz bebeğinin küçülüp küçülmediğine bakılır. Solunum sistemi açısından göğüs kafesinin hareketine bakılır, dolaşım sitemi açısından avuç içi pembeliğine bakılır. Parmak ucuna bastırıldığında beyazlık oluşur. Basınç kaldırıldığında pembelik gözlenir. Radial arter ve Karotis arteri palpe edilerek atım sayısı ve düzeni kaydedilir. Buna göre A-B-C-D-E uygulanır.

     

    Airway: ağız ve burun çevresindeki tükürük, kusmuk, yabancı cisimler temizlenir.

    Breath: 5 saniyede bir ağız çevresine üflenir.

    Circulation: iki meme başını birleştiren hayali çizginin orta hattı kestiği bölgeye, dakikada 100 kompres olacak şekilde ritmik kalp masajı yapılır.

    Disability: kırık açısından şüpheli bölgeler(özellikle boyun) hareket ettirilmez.

    Enter: damar yolu açılarak %5 Dekstroz verilir.

     

    3-Agoni: can çekişme döneminde tansiyon arteriel, solunum düzensizliği gözlenir. Gözyaşı gelmesi acı çektiğinin zannına yol açar. Öncelikle görme duyusu kaybolduğu için agonideki kişi ışığın yakılmasını ister. İşitme duyusu en son bozulduğundan yanında ölü gömme süreci ile ilgili bilgiler konuşulmamalıdır. Bu dönemde hukuki tasarrufta bulunması ile ilgili değerlendirme sorunu açısından kıyaslama ve düşünce ile ilgili gözlemler kaydedilmelidir. Agoninin ne zaman başladığı ve bittiği ile ilgili süre tartışmalı olduğundan hasta müşahede ve tedavi kağıtlarına kayıt düşülmez.

     

    4-Beyin ölümü: nörolog, nöroşirurjen, anesteziyolog ve kardiyolog oy birliği ile beyin ölümü teşhisini koyar. Metabolik hastalık, hipotermi gibi geriye dönüşümlü olumlu prognoz gösteren işaretler yoktur. Kişinin sinin sistemi çalışmadığından hiçbir uyarana cevap alınmaz. Solunum yapma işlemi mekanik ventilatöre bağlıdır. Doku alınması ve saklanmasına dair kanun çerçevesinde vasiyet üzerine, ölünün yakınlarının rızası ile doku ve organlar alınarak başkasına nakledilir. Ceset üzerinde değişiklik göstermeyen kornea gibi dokular aksine vasiyet yoksa alınabilir. Cinayet olgularında delil tespiti yapılarak, Cumhuriyet Savcısına bilgi vermek koşuluyla yara bulunmayan doku ve organlar alınabilir. Persistan vejetatif state denilen beyin korteks ölümü yıllarca sürebilir. Tedavinin, çürümenin, ceset yakmanın, gömmenin, suya atmanın delilleri yok etme yönü değerlendirilir.

    5- Hücresel ölüm: sinir hücreleri dolaşım durduktan sonraki 5 dakika içerisinde fonksiyonunu yitirdiğinden ilkyardım işlemleri bu sürede öncelikli yapılmalıdır. Böbrek yarım saat kadar; cilt hücreleri, spermatozoa ve ovum 2 gün kadar canlı kalabilir. Pupilla midriatik ilaçlara 3 saat kadar yanıt verebilir. Saç ve tırnaklar ölümden sonra uzamaz.

    ÖLÜM SEBEBİ RAPORLAMASI

    Amaç:

    Ölüme doğrudan yol açan hastalığı belirlemektir(Satır Ia). Ölümü kolaylaştıran, hızlandıran unsurlar varsa belirtilir (Satır Ib,Ic,Id). Ölüm üzerine etkili olmayıp da kişinin yaşam kalitesini olumsuz etkileyen hastalıklar bölüm II’ye kaydedilir.

    Doğrudan ölüme sebep olan hastalık ya da durum: 

    Satır I (a)’ya,en son ölüm nedenini belirtilir. Örneğin doğrudan  ölüme neden olan hastalık veya komplikasyon bu satıra yazılacaktır. Eğer satır I(b), satır I(c), satır I (d)’ ye yazılan neden, başka bir rahatsızlık veya hastalıktan kaynaklanıyorsa bildirilir. Patoloji tanılarına öncelik verilir.

    Bölüm II’ye ölüme katkıda bulunan diğer önemli hastalık veya durumlar yazılır.

    Örnekler: Bakteriyel pnömoni (Haemophilus influenzae) I(b) Kızamık

    Pulmoner emboli   I(b)Sol uylukda derin ven trombozu

    Mide içeriğinin aspirasyonnu sonucu asfiksi I(b-c) Serebellar kanama- Hipertansiyon

    II. Konjektif Kalp yetmezliği

    Peritonit I(b) Duodenum perforasyonu

    Pneumocystis carinii pnömonisi-  I(b) HIV enfeksiyonu.

    Bronkopnömoni -Vertebral kolon boyunca karsinomatoz metastazlar-Bilinmeyen primer tümör

    Hipovolemik şok-Uterus hemorajisi - Tamamlanmamış spontan düşük 

    Akut pulmoner ödem  Noduler pulmoner silikoz

    Aşırı dozda metadon, benzodiazepine ve eroin-Eroin bağımlılığı

    Ani bebek ölümü sendromu

    Künt kafatası kırıkları ile birlikte beyin zarı kanaması ve yaralanması-Trafik kazası

    Beyin zarları kanaması ve beyin yaralanmasından- Penetran ateşli silah yaralanması (cinayet)

    Ası sonucu meydana gelen mekanik asfiksi-Depresyon (İntihar)-Tespit edilen 120 mg/dl alkolün ölüm üzerine etkisi olmadığı, cinsel ilişkide bulunduğuna dair bulgu tespit edilmediği

     

    Hipostatik pnömoni - Sol femur boynunun kırılması (pin takılmış)-Evde Düşme (kaza sonrası)

    Akut alkol entoksikasyonu (kan alkol düzeyi % 312 mg/dl)

    Olay Yeri inceleme: Genel bilgiler: Olay yeri çevrilerek giriş engellenir. Olay yerine ilk gelen saati kaydederek, hava koşulları açısından gökyüzünün durumunu kameraya çeker. Güvenlik açısından yetkililere belli yerden giriş güzergahı hazırlanır. Kapıların açıklığı, konumu, kilitli olma özelliği, ışıkların, panjur ve abajurların açıklığı, evin düzeni, gazetenin yeri ve tarihi, oda sıcaklığı kaydedilir. Öleni en son gören mutlaka belirlenir. Gönderilen örnek lif, kıl ayrımı; kıl ise insana, hayvana aitliği; vücudun neresinden düştüğü-koparıldığı, kime ait olduğu araştırılır. Meçhul failin olay yerine geliş veya girişi, çıkış veya kaçtığı güzergâh mahalde saptanmaktadır. Delil ve eşya davranışları, konumları, mesafe olarak uzaklıkları, bütünsel olarak neyi ifade ettikleri açığa çıkartılmaya çalışılmaktadır. Hırsızlık yapılmış süsü verildiğinden evdeki kayıp eşyanın yeri ve nitelikleri saptanmaya çalışılır. Bu eşyaların varlığı saptanması yönünde çalışma yapılır. Masumiyet projesi çerçevesinde delillerde DNA tetkiki ile bulaş yollarındaki çeşitlilikler saptanabilir. ” Tanımadığı erkek tehditle iple A..’yı boğarak, hırsızlık süsü verdi.” Tarzı uygunsuz ifade verenler bulunmaktadır. Tabanca ile öldürdükten sonra gömerek, parçalara ayırarak, yakarak delilleri yok etmeye çalışanlar bulunabilir.

    Ölümün kaza, intihar, cinayet, doğal sebeplere bağlı olup olmadığı ile ilgili orijin değerlendirilmesidir. Şüpheli durumlarda ölü gömme belgesini imzalamak üzere mutlaka savcıya haber vermek gerekir. Ölü lekeleri genellikle mor renktedir. Siyanür zehirlenmesinde sitokrom oksidaz inhibisyonuna bağlı olarak dokular oksijeni kullanamadığından hiperoksijenemi sebebiyle ölü lekeleri açık kırmızı renkte gözlenir. Asfiksi ölümlerinde ölü lekeleri koyu- mor renktedir. Karbonmonoksit zehirlenmelerinde karboksihemoglobin düzeyine bağlı olarak çilek kırmızısı, lal kırmızısı rengindedir. Anemi varsa ölü lekeleri renk değişikliği belirsizdir. Anilin, potasyum klorat, kükürtlü hidrojen zehirlenmelerinde kahverengimtıraktır. Kriminal düşüklerde clostiridum’a bağlı yeşilimtırak renk değişikliği gözlenir. Tatlı suda boğulmalarda hemolize bağlı pembemsi ölü lekeleri gözlenirken, tuzlu suda koyu mor renktedir.

    ÖLÜ LEKELERİ: Ölü lekelerinde renk değişikliği veya peteşiler varsa şüpheli ölümleri düşünmek gerekir. Şüpheli durumlarda ölü gömme belgesini imzalamak üzere mutlaka savcıya haber vermek gerekir. Ölü lekeleri genellikle mor renktedir. Siyanür zehirlenmesinde sitokrom oksidaz inhibisyonuna bağlı olarak dokular oksijeni kullanamadığından hiperoksijenemi sebebiyle ölü lekeleri açık kırmızı renkte gözlenir. Asfiksi ölümlerinde ölü lekeleri koyu- mor renktedir. Karbonmonoksit zehirlenmelerinde karboksihemoglobin düzeyine bağlı olarak çilek kırmızısı, lal kırmızısı rengindedir. Sepsiste özellikle clostiridum’a bağlı gri-bronz renkten yeşilimtırağa doğru renk değişikliği gözlenir. Bunun sebebi dokularda sülfidril birikmesidir. Tatlı suda boğulmalarda hemolize bağlı koyu pembemsi ölü lekeleri gözlenirken, tuzlu suda koyu mor renktedir. Donmada metabolizmanın yavaşlaması sebebiyle dokular oksijeni bırakamaz ve açık kırmızı renkte ölü lekeleri gözükür. Çok kan kaybında soluk renkte ölü lekeleri gözükebilir. Ceset dolapta bekletildiğinde açık kırmızı renkte ölü lekeleri olur. Bunun antemortem-postmortem ayırımı zordur. Otopside ülser ve pankreatit bulguları olup olmadığı araştırılmalıdır.

    Saklan ve öl sendromu:Yaşlı insanlarda mental bozukluklar dolayısıyla soğuğu hissetmeme ve ortamın sıcak olduğuna dair yanılgı oluşabilir. Bunun sonucunda kişi kıyafetlerini çıkarır ve dolap arkasına saklanır. Soğuktan ölen kişi dolap arakasında ölü bulunur. Bu kişilerde cinsel saldırı şüphesi olabilir. O yüzden bu kişilere cinsel muayene yapılması uygundur. Ölü lekeleri açık kırmızıdır.

    Noel Baba (santa claus) sendromu: Bacadan hırsızlık maksadıyla giren kişinin sıkışıp kalması halinde anterior kompartman sendromuna ve hipoksik asfiksiye bağlı ölümler gözlenir.

     Parmak uçlarında keratinin su çekmesine bağlı çamaşırcı eli ve ayağı gözlenir. Kıl dibindeki kasların kasılması sonucu kaz derisi manzarası gözlenir. Ateşli silahla bitişik mesafeden atış yaparak intihar eden bazı kişilerde elde sıkıca tutulan silah pozisyonuna ölü sıkışması denilir. Bu durum çürüme başlayana kadar devam eder. Ayrıca ani ölümlerde, suda boğulmada, başı gövdesinden aniden ayrılanlarda ( kılıçla kesilen) ölü sıkışması görülebilir. Olay yerinde bulunan lifin saç ile ayrımı yapılır.

    Lifin orijini (cins, nosu), örgü-doku planı, atkı-çözgü sıklıkları ve sıraları, kat sayısı, renk planı, örgü yüzeyi incelenerek giysiye ve suçluya ulaşılabilir. Olay yerinde bulunanın orijinal olup olmadığının araştırılmasında delilin standartlarla karşılaştırılması önerilir.