Yaşlıda malnütrisyona yaklaşım
YAŞLIDA MALNÜTRİSYONA YAKLAŞIM
Prof.Dr. Murat Varlı - Dönem 5 Geriatri Ders Notları
Tanım ve epidemiyoloji
Yaşlıda malnütrisyon sık rastlanan geriatrik sendromlardan birisidir. Malnütrisyon vücuda alınan makrobesinlerin(karbonhidrat, yağ, protein) ve mikrobesinlerin(vitamin ve eser elementler) yetersizliği sonucu gelişen organ sistemlerinde ortaya çıkan patolojik bir durumdur. Malnütrisyon vücutta fiziksel ve metabolik pek çok değişikliğe yol açar. Farklı toplum ve bölgelerde yapılan çalışmalarda değişik prevalans oranları bildirilmektedir. Toplumda yaşayan ve polikliniklere başvuranlarda %9-15, hastanede yatanlarda %12-50, bakımevlerinde ise %25-60 arasında değişen oranlarda görülür. Çok sık görülmesi ve genellikle rutin tıbbi muayenede beslenme durumu ihmal edildiği için sıklıkla gözden kaçar. Ancak beslenme durumu değerlendirmesi kapsamlı geriatrik değerlendirmenin en önemli bileşenlerindendir.
Malnütrisyon nedenleri ve risk faktörleri
Malnütrisyonun saptanması için değişik tarama testleri geliştirilmiştir. Bu testler sadece malnütrisyonu değil, malnütrisyon riskini de tespit etmektedir. Yapılan çalışmalar yaşlıda malnütrisyon riskinin tespit edilmesinin malnütrisyonun önlenmesi açısından gerekli olduğunu göstermekte ve malnütrisyon gibi tedavi edilmesi önerilmektedir. Malnütrisyon veya riski saptandığında öncelikle kişinin iştahı, aldığı gıda miktarı, kilo kaybı olup olmadığı, mevcut hastalıkları, varsa gastrointestinal semptomlar, ağız ve diş yapısı ve hastanın yutması, fiziksel, psikolojik ve kognitif durumu detaylı olarak değerlendirilmelidir. Tarama ve değerlendirme testleri ile bazı antropometrik ölçümler ve değerlendirmeler yapılmalıdır.
Bu testlerden tüm dünyada sık kullanılan bazılarına sırayla değinecek olursak; Nütrisyonel risk taramasında (NRS2002) temelde hastanın son dönemdeki beslenme durumu ve mevcut hastalıklarının değerlendirilmesini içerir ve sıklıkla yatan hastalarda kullanılır. Subjektif Global değerlendirme testinde antropometrik ölçümler, klinik durum ve beslenme durumu değerlendirilir. Ülkemizde sosyal güvenlik kurumu beslenme ürünleri için verilecek raporlarda bu test sonucunu istemektedir. Yaşlıda en sık kullanılan tarama ve değerlendirme testi mini nütrisyonel değerlendirme(MNA) testidir. Testin ilk kısmı 6 sorudan oluşur ve tarama kısmıdır. İlk testden düşük puan alındığında( 11 puan ve altı) testin 2. kısmına geçilir ve 12 soruluk değerlendirme kısmı yapılır. Elde edilen toplam skor 23.5 ve üzerinde olanlarda normal nütrisyonel durum, 17-23.5 arasında olanlarda malnütrisyon riski, <17 olanlarda ise malnütrisyon düşünülür. Tarama testleri sağlıklı yaşlılarda yılda bir, hastane ve kurumsal bakım için başvuranlarda ilk başvuruda ve takiplerde periyodik olarak yapılmalıdır.(1-3 ay) Yaşlıda malnütrisyon saptandığında altta yatan pek çok neden sorumlu olabilir. Bu nedenleri MEALS ON WHEELS kısaltması ile hatırlayabiliriz.
M Medication (İlaç)
E Emotional problems ( Psikiyatrik problemler)
A Anorexia nervosa , alcoholism
L Late life paranoia (paranoid bozukluklar)
S Swallowing disorders (yutma bozuklukları)
O Oral factors (ağızla ilgili problemler)
N No Money (Parasızlık)
W Wandering (amaçsız hareket etme)
H Hypothyroidism, hyperthyroidism, hyperparathyroidism, hypoadrenalism
E Enteric problems
E Eating problems (yeme bozuklukları)
L Low salt, low cholesterol diet (tuz-kolesterolden fakir diyet)
S Social problems (izolasyon, istediği yiyeceğe ulaşamama, hazırlayamama)
Değerlendirme
Altta yatan nedenler araştırılırken diğer taraftan beslenme durumu değerlendirilmesi yapılmalı, hastadan beslenme günlüğü istenmelidir. 3 gün boyunca her öğünde ne kadar besin aldığı kaydedilmeli ve böylece günde ortalama ne kadar kalori aldığı hesaplanmalıdır. Vücut ağırlığı alınmalı 1 ayda %5, 6 ayda %10 dan fazla kilo kaybı olması malnütrisyon açısından anlamlı sayılmalıdır. Beden kitle indeksi(BKİ) yaşlıda gençlere oranla malnütrisyonu öngörmede daha az bilgi verse de yinede kullanılmalıdır. Ancak malnütrisyon için riskli değerler 18.5 değil 20-22 arası kabul edilmelidir. Çünkü yaşlıda osteoporoza bağlı yıllar içinde boy kısalığı görüldüğünden aynı kilodaki gençlere göre rölatif daha yüksek BKİ değerleri saptanır. Bazı tarama testlerinde de bulunan üst orta kol çevresi(ÜKOÇ), baldır çevresi(BÇ)ölçümü malnütrisyon değerlendirilmesinde kullanılan diğer antropometrik ölçümlerdir. ÜKOÇ için eşik değerler erkeklerde <23 cm, kadınlarda <22cm’dir. BÇ için alt sınır 31 cm kabul edilir. Düşük değerler malnütrisyon ve düşük kas kitlesi ile ilişkilidir. Triseps, biseps, subskapular, ve suprailiak deri kıvrım kalınlıkları klinik pratikten çok çalışmalarda tercih edilen antropometrik ölçümlerdir. Bu ölçümler vücut yağ dokusu hakkında bilgi verirler.
Malnütrisyon saptandıktan sonra bazı biyokimyasal belirleyiciler ile malnütrisyonun ciddiyeti belirlenir. Albümin, Prealbümin(transtretin), retinol bağlayıcı protein, transferrin bu amaçla kullanılabilir. Albüminin yarı ömrü uzun olduğu için yeni gelişen malnütrisyonu göstermede yetersiz kalabilir. Bu nedenle yarı ömrü kısa olan prealbümin veya transferrin kullanılabilir. Malnütrisyon tespit edilip, ciddiyeti belirlendikten sonra uygun beslenme destek tedavileri başlanmalıdır. Öncelikle diyet düzenlemeleri yapıldıktan sonra halen enerji gereksinimi varsa ilk olarak fizyolojik yol olan oral- enteral beslenme tercih edilmelidir.
Tedavi yaklaşımı
Fonksiyonel bir gastrointestinal sistem olması durumunda bu yol ilk tercihtir. En az 5-7 gün oral alım yetersiz ise ve enerji açığı varsa vakit kaybetmeden oral-enteral beslenme desteği başlanmalıdır. Hastanın yutması yeterli ve aspirasyon riski yoksa oral beslenme solüsyonları enerji açığına ve altta yatan hastalıklara göre verilmelidir. Hastanın yutması sorunlu ve belirgin aspirasyon riski olması durumunda tüple beslenme yöntemleri( nazogastrik tüp veya perkütan endoskopik gastrostomi) tercih edilmelidir. Nazogastrik tüp ile beslenme uygulaması 4- 8 hafta sürdürülebilir. Daha uzun süre beslenme gereksinimi olması durumunda perkütan endoskopik gastrostomi(PEG) uygulanır. PEG, Özellikle yutma fonksiyonları uzun süreli bozulan serebrovasküler olay geçiren ve demanslı hastalarda tercih edilir.
Enteral beslenme ürünleri seçiminde enerji açığı ve gereksinimler ile malnütrisyona eşlik eden hastalıkların özellikleri dikkate alınmalıdır. Genellikle osmolaritesi kanın osmolaritesine yakın ml’sinde 1 kcal içeren standart ürünler hastaların çoğunda yeterlidir. Bunlar dışında proteinden ve liften zengin, yüksek kalorili ürünler ve hastalığa spesifik ürünler de( diyabetik ve immün-nütrisyon ürünleri) hasta özelliklerine ve ihtiyaçlarına göre tercih edilebilir. Enteral beslenmenin yetersiz olduğu durumlar ve kullanılamadığı durumlarda parenteral yol kullanılabilir. Parenteral yol total parenteral nütrisyon veya periferik parenteral nütrisyon yoluyla uygulanabilir. Total parenteral yolda santral kateterler kullanılırken, periferik parenteral yol periferik damarlar kullanılarak yapılır. Genelikle kullanıma hazır steril parenteral nütrisyon solüsyonları bu amaçla kullanılır.
Malnütrisyon tarama testleri
Malnütrisyonda kullanılan tarama testleri aşağıdaki tablolarda gösterilmektedir.
Tablo1: NRS 2002 tarama testi
Tablo2a: MNA testi 1 kısım( tarama)
Tablo 2b: MNA testi 2. Kısım
Tablo 3: Subjektif Global değerlendirme testi
ÖNERİLEN KAYNAKLAR:
Basılı kaynak:
- Döventaş A, Ak CA. Malnütrisyon. In: Geriatri. Eds: Mas MR, Işık AT, Karan MA, Beğer T, Akman Ş, Ünal T; 1. Basım 2008; 1130-1146.
- Sullivan DH, Johnson LE. Nutrition and Aging. In: Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. Eds: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S; Sixth Edition 2009; 439-458.
- Bahat G, Tufan F, Karan MA. Sarkopeni, kaşeksi ve tedavisi. In: Yaşlıda Malnütrisyon ve Tedavisi. Eds: Arıoğul S; 1 basım 2013; 205-238.
Elektronik kaynaklar:
1.www.uptodate (Malnutrition, sarcopenia)