MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE POSTİNFEKSİYÖZ SENDROMLARI
MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE POSTİNFEKSİYÖZ SENDROMLARI
Enfeksiyonun MSS’ne ulaşma yolları;
• Hematojen yol
• Komşuluk yolu: kulak, diş, mastoid, orbita, vertebra
• MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulması: travma, cerrahi, direkt yolla
• Nörol yol – Periferik sinirler: HSV, kuduz
Başlıca dört klinik gösteri: ateş, baş ağrısı/bulantı-kusma, bilinç ve davranış değişikliği, fokal nörolojik bulgular ± epileptik nöbetler
Nörolojik muayene bulguları;
• Ateş
• Mental durum değişikliği
• Papilödem
• Ense sertliği
• Kernig
• Brudzinski
AKUT MENENJİT SENDROMU
• Başlangıç: birkaç saat veya gün içinde.
• Klinik belirti ve bulgular:
- yüksek ateş
- baş ağrısı
- ışıktan rahatsız olma
- ense sertliği
- bilinç ve davranış bozukluğu
Doğru tanı ve erken tedavi: birkaç gün içinde düzelme
SUBAKUT VEYA KRONİK MENENJİT SENDROMU
• Klinik bulgular: akut menenjit gibi.
– Başlangıç: genellikle tedrici.
– Seyir: haftalar, aylar veya yıllar.
– Ateş: daha düşük.
Fokal nörolojik bulgular: akut menenjite göre daha sık, yer kaplayıcı lezyon sendromlarına göre daha seyrek
AKUT ENSEFALİT SENDROMU
• Klinik bulgular: akut menenjit gibi.
– Meningoensefalit: menenjitle birlikte ensefalit.
– Davranış bozukluğu: akut menenjite göre daha erken.
– Nöbetler: akut menenjite göre daha sık.
– Fokal nörolojik bulgular: görülebilir.
KRONİK ENSEFALİT SENDROMU
• Klinik bulgular: akut ensefalit gibi.
– Başlangıç: tedrici.
– Seyir: daha gürültüsüz, aylar-yıllar .
• Sonuç: ağır özürlülük veya ölüm.
– Bası yaraları, kontraktürler veya demans.
KAFA İÇİ YER KAPLAYAN LEZYON SENDROMU
• Anahtar bulgular: fokal bir lezyon
kafa içi basınç artışı
– Başlangıç: akut / subakut / kronik.
• Başağrısı, bulantı veya kusma
• Fokal veya generalize bir nöbet, veya bilinç bozukluğu.
• Gözdibi: papil stazı.
OMURİLİKTE YER KAPLAYAN LEZYON SENDROMU
• Önce bel ağrısı,
– sinir kökü ağrısı ve ilgili refleks kaybı,
– kuvvet kaybı, duyu kaybı ve mesane veya barsak disfonksiyonu,
– parapleji.
• Acil tanı ve tedavi: cerrahi müdahaleden önceki evreye ve oluşmuş olan hasarın derecesine bağlı kalıcı nörolojik sekeller.
TOKSİN ARACILIĞIYLA OLUŞAN SENDROMLAR
• Başlıca örnekler: tetanus ve botulizm.
– Tetanus: sinir hücrelerinin aşırı uyarılması.
– Botulizm: sinir-kas iletiminin kesilmesi.
• MSS infeksiyonlarının başlıca dört bulgusu görülmeyebilir!
POSTİNFEKSİYÖZ SENDROMLAR
• Sıradan bir virus infeksiyonu tamamen düzeldikten sonra, primer infeksiyona karşı idyosinkratik bir tepki olarak gelişen ağır bir nörolojik sendrom.
– postinfeksiyöz ensefalit
– postinfeksiyöz ensefalomiyelit
– akut transvers miyelit
– Guillain-Barré sendromu.
ETYOLOJİ
• Virus infeksiyonları.
• Bakteri infeksiyonları:
– Akut bakteri infeksiyonları,
– Kronik bakteri infeksiyonları,
– Bakteri toksinlerine bağlı sendromlar.
• Mantar infeksiyonları.
• Protozoon infeksiyonları.
• Helmint infeksiyonları.
VİRUS İNFEKSİYONLARI
• Belki kuduz ve Herpes simplex dışında, başka doku veya organların virus infeksiyonunun komplikasyonu.
– Yalnızca hafif sistemik rahatsızlıklara yol açan birçok virus (örneğin Herpes simplex, kızamık, suçiçeği), sinir sisteminde ağır bir yıkım ortaya çıkarabilir!
• Vücuda giriş yolları: solunum yolu
ağız-barsak yolu
ürogenital yol
deriden inokülasyon yolu.
• Sinir sistemine ulaşım: genellikle sinir sistemi dışında bir replikasyon evresinin ardından, kan yoluyla; veya periferik sinirler yoluyla (özellikle kuduz ve Herpes simplex).
• 5 değişik sendrom:
• akut aseptik (lenfositik) menenjit,
• akut ensefalit veya meningoensefalit,
• akut ön polyomiyelit,
• Herpes zoster gangliyoniti,
• "yavaş" virus hastalıkları.
AKUT ASEPTİK MENENJİT
Klinik bulgular:
• ateş
• baş ağrısı
• ışıktan rahatsız olma
• ense sertliği
BOS: lenfosit artışı ve normal glükoz düzeyi.
• En sık rastlanan viruslar: enteroviruslar (Echovirus, Coxsackie virus, poliovirus); daha seyrek: kabakulak, Herpes simplex, LCM (lymphocytic choriomeningitis) virusu ve adenovirus.
– Aseptik menenjite yol açan bazı virus dışı etkenler: bakteriler, spesifik infeksiyonlar (sifilis, tüberküloz, kriptokokkoz), neoplastik istila (lösemi, lenfom veya karsinom) ve sebebi bilinmeyen hastalıklar (örneğin Behçet hastalığı).
AKUT ENSEFALİT
• Herpes simplex ensefaliti.
• Kuduz.
• Arbovirus ensefalitleri.
HERPES SİMPLEX ENSEFALİTİ
• En sık rastlanan sporadik akut ensefalit.
• Etken: Herpes simplex virusu (HSV) Tip 1.
– Frontal ve temporal lobların alt-içyan kısımlarının etkilenmesini gösteren bulgular: koku ve tat varsanıları, koku duyusu kaybı, temporal lob nöbetleri, kişilik değişiklikleri, kısa süreli acayip veya psikotik davranış, afazi, hemiparezi.
• Temporal lobların şişmesi ve herniyasyonu: ilk birkaç gün içinde derin koma ve solunum durması.
– BOS: basınç artışı
lökosit artışı (10-500/mm3, çoğu lenfosit),
protein artışı
hafif-orta derecede şeker düşüklüğü.
– EEG: temporal bölgelerde peryodik, yüksek voltajlı keskin dalgalar ve 2-3 saniyelik aralarla çıkan yavaş dalgalar.
– MRG: Vakaların %50-60'ında frontal ve temporal lobların alt kısımlarında çevresi ödemli nekroz alanları.
– Kesin tanı: etkenin veya DNA'sının gösterilmesi.
– Biyopsi: beyin dokusunun fluoreseinle işaretlenmiş anti-HSV antikoruyla immünofluoresent boyanması.
– BOS’ta polimeraz zincir reaksiyonu (PCR): kansız, kolay ve hızlı bir test, giderek en çok tercih edilen yöntem.
– Asiklovir tedavisi: erken dönemde kullanıldığında, kötü prognozu düzeltmede etkili.
– Hastada önemli bir bilinç bozukluğu ortaya çıkmadan tedaviye başlanırsa: mortalite ve sekellerde anlamlı azalma!
– Asiklovir: 21 gün boyunca 8 saat arayla 10mg/kg dozunda, damar yoluyla.
KUDUZ (RABİES)
• Taşınma: memeli hayvanlar, özellikle köpek tarafından.
• Bulaşma: ısırık yerinden salya yoluyla.
• MSS'ye ulaşım: periferik sinir boyunca ilerleyerek.
– Ensefalomiyelit lezyonları: yaygın, ağırlık bülber bölgede.
– Negri cisimleri: dejenere nöronlardaki karakteristik inklüzyonlar.
• Kuluçka süresi: uzun.
• Klinik bulgular: yara yerindeki ağrılar ve aşırı uyarılma tepkilerinin ardından, kasılmalar, konvülsiyonlar, salya artışı, yeme ve içmeyle uyarılan farinks spazmları (hidrofobi).
• Sonuç: birkaç gün içinde, yüksek ateş, derin koma ve ölüm.
• Tek tedavi: aşıyla korunma.
ARBOVİRUS ENSEFALİTLERİ
• Dünyada sık rastlanan MSS infeksiyonları.
– Dağılım: coğrafya ve mevsim açısından sınırlı.
• Arboviruslar: omurgalı ve omurgasız konaklarda çoğalma yeteneğine sahip.
– Taşınma: infekte hayvandan (sıklıkla atlar ve kuşlardan) insana, sivrisinekler veya keneler aracılığıyla.
AKUT ÖN POLYOMİYELİT
• Geçmişte: poliovirus'un 3 tipinden birinin infeksiyonu.
• Başarılı aşılama programıları uygulanan ülkelerde: başka enteroviruslar (grup A ve B Coxsackie viruslar ve Echoviruslar).
• Çok bulaşıcı bir hastalık.
– Başlıca infeksiyon kaynağı: insan barsağı.
– Başlıca bulaşma yolu: dışkı-ağız yolu.
• İnfekte kişilerin %95-99'u belirtisiz kalır veya belli-belirsiz bir rahatsızlık yaşar.
• Az sayıda hastada MSS istilası: aseptik menenjit (nonparalitik veya preparalitik polyomiyelit) veya paralitik polyomiyelit ("çocuk felci").
• Virusa karşı immün tepkiler: infeksiyon herhangi bir evrede durabilir.
• Preparalitik evre: ateş, terleme, halsizlik, baş ağrısı, hafif gastrointestinal belirtiler.
• Menenjit: birkaç gün içinde şiddetli baş ağrısı, sırt ve bel ağrıları, ekstremite ağrıları, kas hassasiyeti, meningizm belirtileri.
• Paralitik evre: kas fasikülasyonları, şiddetli kas ağrıları, paraliziler gibi spinal tutulum bulguları, farinks, larinks, dil ve yüz kası paralizileri, kalp ve solunum kası paralizileri gibi bülber tutulum bulguları.
– Tedavi: yatak istirahati ve destek tedavisi.
En önemli tedavi yaklaşımı: aşıyla korunma.
HERPES ZOSTER (ZONA)
• Etken: Varicella-zoster virusu.
• Suçiçeği infeksiyonunun ardından duyusal gangliyonda gizli (sessiz) kalan varicella virus infeksiyonunun reaktivasyonunun sonucu.
• Klinik bulgular: kök ağrısı ve veziküllü deri döküntüsü.
• Tutulum yeri: en sık torasik dermatomlar (özellikle T5-10).
– Tutulan dermatomda kaşınma, yanma, sızlama gibi duyumlardan günler sonra, eritemli zemindeki veziküllerden oluşan bir döküntü.
• Ağrı ve dizesteziler: birkaç hafta sürer.
– İlgili dermatomda yüzeyel duyu kaybı: sık.
– Segmental kuvvet kaybı ve atrofi: seyrek.
• Postherpetik nevralji: en sık rastlanan komplikasyon.
– Tedavi: trisiklik antidepresanlar
gabapentin, pregabalin
opoidler
lidokain uygulaması.
– Ağızdan asiklovir tedavisi:
postherpetik nevraljinin süresini kısaltır.
POSTİNFEKSİYÖZ ENSEFALOMİYELİT
• En sık sebep: kızamık.
– Kızamıktan iyileşen hastalarda yeniden ateş, nöbetler, bilinç bozukluğu ve multifokal nörolojik bulgular.
• Seyir: 10-20 günlük, monofazik.
– Düzelme: birkaç gün içinde başlar.
• Sağkalan hastaların çoğunda sekeller.
– Tedavi: yok.
• Korunma: kızamık aşısı oldukça etkili.
AKUT TRANSVERS MİYELİT
• Çoğunlukla bir virus infeksiyonundan veya aşıdan sonra, omurilikte inflamasyona bağlı olarak oluşan bir klinik sendrom.
• Seyir: birkaç günden 2-3 haftaya kadar, monofazik.
• Klinik: tam veya kısmi omurilik kesisi sendromu.
– En sık tutulum: orta ve alt torasik bölgelerde.
• En sık rastlanan ilk bulgular: bel veya sırt ağrısı, ilerleyici paraparezi, bacaklarda asimetrik paresteziler.
– Spinal BT veya MRG: bası yapan bir lezyon olasılığından uzaklaşmak için.
– BOS: Çoğunlukla 5-50 lenfosit/mm3.
YAVAŞ” İNFEKSİYONLAR
- subakut sklerozan panensefalit
- progresif kızamıkçık ensefaliti
- progresif multifokal lökoensefalopati
SUBAKUT SKLEROZAN PANENSEFALİT (SSPE)
• Çoğunlukla çocuklarda ve ergenlerde görülen bir subakut veya kronik ensefalit sendromu.
– İki yaşından önce geçirilmiş bir kızamık infeksiyonu,
– 6-8 yıl süren sessiz bir dönem.
• Klinik bulgular: okul başarısında azalma, mizaç ve kişilik değişiklikleri, konuşma güçlüğü gibi belirtilerin ardından ilerleyici bir zeka yıkımı, fokal veya generalize nöbetler, yaygın miyoklonus, ataksi, koryoretinite bağlı görme kusurları; daha sonra rijidite, hiperaktif refleksler, Babinski işareti, uyaranlara karşı cevapsızlık, otonom disfonksiyon bulguları.
• BOS ve serum: kızamık antikorları.
• Sonuç: 1-3 yıl içinde ölüm.
– Kesin tedavi: yok.
• Korunma: kızamık aşısı.
PROGRESİF MULTİFOKAL LÖKOENSEFALOPATİ (PML)
• Genç erişkin yaşta görülen nadir bir hastalık.
• Genellikle AİDS, kronik neoplastik hastalıklar (kronik lenfositik lösemi, Hodgkin lenfomu, lenfosarkom, miyeloproliferatif hastalık), nadiren tüberküloz veya sarkoidoz sırasında
– Etken: papovavirus.
• Klinik bulgular: günler-haftalar içinde hemiparezi, ardından tetraparezi, görme alanı kayıpları, kortikal körlük, afazi, ataksi, dizartri, demans, konfüzyon durumları ve koma.
– BOS: normal.
– MRG: demiyelinizasyon alanları.
• Sonuç: 3-20 ay içinde ölüm.
• Tedavi: yok.