TIP 487-UYKU BOZUKLUKLARI
UYKU FİZYOLOJİSİ
Normal uyku, belli aralıklarla yinelenen iki döneme ayrılır.
1. REM uykusu (D-uykusu, Desenkronize uyku): Toplam uyku süresinin %15’ini oluşturur. Hızlı göz hareketleri uykusu olarak da bilinir. Uyku süresince 5-6 kez REM dönemi görülür, uykunun başlangıcından yaklaşık olarak 90-120dk sonra ilk REM dönemi ortaya çıkar. Buna REM latansı denir. Sabaha doğru REM latansı kısalır, REM süresi artar. Rüya görülür. Kaslarda atoni olur. Solunum, kan basıncı ve nabızda düzensizlik, peniste sertleşme gibi durumlar görülebilir.
2. Non-Rem uyku (S- uykusu, Senkronize uyku): Toplam uyku süresinin %85’ini oluşturur, özgül EEG değişikliklerine göre 4 evreye ayrılır. İlk iki evre yüzeyel, 3. ve 4. Evreler derin uyku olarak tanımlanır.Derin uyku döneminde metabolizma yavaşlar, sempatik aktivite azalır, vagal aktivite artar. Yüzeyel uyku ve REM uykusu sırasında kişi daha kolay uyandırılabilirken, derin uyku dönemlerinde uyandırılması güçtür.
I. Evre: Uyanıklıktan uykuya geçiş dönemidir. EEG’de alfa dalgaları kaybolur. EEG aktivitesi yavaşlar.
II. Evre: Uykunun derinleşmeye başladığı dönemdir. EEG’de saniyede 13-15 devirli iğcik biçiminde uyku dalgaları ve K kompleksi adı verilen yüksek voltajlı dikenler görülür.
III. Evre: EEG’de saniyede 0.5-2.5 devirli yüksek voltajlı delta dalgalarının başladığı evredir.
IV. Evre: EEG’de delta dalgaları yaygındır.
UYKU TERMİNOLOJİSİ
Yatakta Geçen Süre: Uyumak için yatağa yattığında başlayıp sabah uykuyu sonlandırıp uyandığında kalkmaya hazır olduğunu bildirinceye kadar geçen sure.
Uyku Periyodu: İlk uykuta dalışla son uyanış arasındaki sure.
Toplam Uyku Süresi: Uyku periyodundan geceki uyanıklıkları çıktıktan sonar kalan sure.
Uyku İndeksi: Toplam uyku süresinin yatakta geçen süreye bölünmesi ile elde edilen değer.
Uyku Siklusu: Bir NREM ve arkasından gelen REM’in oluşturduğu sure
Uyku Latansı: Kişinin uykusunun gelip yatağa girmesiyle başlayan , uykunun başlamasına kadar geçen sure.
REM Latansı: Uykunun başlamasından gecenin ilk REM döneminin ortaya çıkmasına kadar geçen sure.
UYKU BOZUKLUKLARINDA TANI
UYKU MUAYENESİ
Uyku Anamnezi
1. Uyku hijyeni-uyku alışkanlıkları, uyku ortamı vb.
2. Uykuya geçiş-uykuya dalma süresi, kollarda bacaklarda ağrı, rahatsızlık hissi vb. duyumlar
3. Uyku süresi-kaçta yatıyor, kaçta kalkıyor?
4. Uyanma sayısı-sıklığı-kaç kez uyanıyor? Uyanınca yataktan kalkıyor mu? Tekrar uykuya dalabiliyor mu? Uyanıklık ne kadar sürüyor?
5. Uyku süresince kabus görme, dolaşma, hareket etme, konuşma, sayıklama, diş gıcırdatma, horlama, apne vb. durumlar oluyor mu?
6. Uyanma-erken, geç, zor uyanma, yataktan kalkma güçlüğü vb.
7. Gündüz uyuklamaları
8. Başka önemli hastalıklar ve kullandığı ilaçlar
Polisomnografi: Uyku sırasında elektroensefalografi, elektrokülografi, elektromiyografi, elektrokardiyografi ve kan oksijen satürasyonu ile izlenir.
Klinik Ölçekler:
Pittsburg uyku kalitesi İndeksi
Epworth Uykululuk Ölçeği
UYKU BOZUKLUKLARI
ICD-10
Uyku bozuklukları ICD-10’da “Fizyolojik Bozukluk ve Fiziksel Etkenlerle Bağlantılı Davranışsal Sendromlar” başlığı altında F51 Organik Olmayan Uyku Bozuklukları olarak sınıflandırılmıştır.
F51 Organik olmayan uyku bozuklukları
F51.0 Organik olmayan uykusuzluk
F51.1 Organik olmayan aşırı uyku
F51.2 Organik olmayan uyku-uyanıklık döngüsü bozukluğu
F51.3 Uyurgezerlik(somnambulizm)
F51.4 Uykuda korku ( gece terörü)
F51.5 Bunaltılı düşler (kabus bozukluğu)
F51.8 ve F51.9 Başka ve belirlenmemiş uyku bozuklukları
DSM-IV-TR Uyku Bozuklukları
Birincil uyku bozuklukları, Eksen I/II ile ilişkili insomni-hipersomni, GTD’a bağlı ya da MK’na bağlı uyku bozuklukları olarak sınıflandırılmıştır.
Birincil Uyku Bozuklukları
A. Uykunun niceliksel bozuklukları (Dissomnia):
· Birincil uykusuzluk
· Birincil aşırı uyku
· Narkolepsi
· Solunum ile ilişkili uyku bozuklukları
· Sirkadyen ritm uyku bozuklukları
· Başka türlü sınıflandırılamayan uyku bozuklukları
B. Uykunun niteliksel bozuklukları (Parasomnia)
· Kabus bozukluğu
· Uykuda korku bozukluğu
· Uyurgezerlik
· Başka türlü sınıflandırılamayan uyku bozukluğu
ICSD-Uyku Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırması
1.Dissomniler
2.Parasomniler
3.Medikal / psikiyatrik uyku bozuklukları
4.Uyku bozukluğu olarak önerilenler
DİSSOMNİLER:Uykunun süresi ile ilişkili bozukluklardır.
1.Birincil Uykusuzluk (İnsomni):En az 1 ay süreyle uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük olması ya da dinlendirici olmayan uyku uyunmasıdır.
2.Birincil Aşırı uyku(Hipersomni): Hemen hergün gündüz uyku epizodlarının olması ya da uyku epizodlarının uzaması ile kendini gösteren en az 1 ay süren aşırı uykulu olma durumudur.
3.Narkolepsi: En az 3 ay süreyle hergün ortaya çıkan karşı konamaz dinlendirici uyku ataklarının olması ile birlikte katapleksi(çoğu kez yoğun bir duyguya eşlik eden, birden ortaya çıkan ve kısa süren bilateral kas tonusu kaybı epizodları) ve/veya REM uykusuna ilişkin öğelerin (hipnopompik/hipnogojik hallüsinasyonlar ya da uyku epizodlarının başında veya sonunda görülen uyku paralizisi) uyku ve uyanıklık arasındaki geçişe yineleyici olarak sızması.
4.Solunum ile İlişkili Bozukluklar: Uyku ile ilgili solunumla (obstrüktif ya da santral uyku apnesi vb.) ilişkili bir duruma bağlı olduğu yargısına varılan aşırı uykulu olma durumu ya da uykusuzluğa yol açan bozukluk.
5.Sirkadyen Ritm (Uyku-Uyanıklık Düzeni) Bozuklukları: Kişinin içinde bulunduğu çevreye göre uyması gereken uyku uyanıklık örüntüsünün birbirine uymamasına bağlı olarak ortaya çıkan uyku bozukluğu. Gecikmeli uyku evresi tipi, jet lag tipi, değişen mesai saatleri tipi ve belirlenmemiş tip(önekaymış uyku evresi, uyku-uyanıklık örüntüsü 24 saat olmayan, düzensiz olan vb.)
6. Diğer Dissomniler:
· Huzursuz bacak sendromu: En sık görülen dissomnilerden biridir. Demir eksikliği, ileri yaş, nörolojik hastalıklar, kronik böbrek yetmezliği, diabetes, mellitus, psikotrop ilaç kullanımı ve gebelik başlıca risk faktörleridir. Hastalarda akşam saatlerinde uzanma/yatma durumunda özellikle bacaklarda olmak üzere ekstremitelerde huzursuzluk hissi ve uygkuya dalma güçlüğü görülür. Bu durum hareketle ortadan kalkar/azalır ve dalgalanmalarla seyreder. Öncelikle hastalara serum Fe ve Ferritin düzeyi bakılması, eğer eksikse replasman yapılması önerilir. Tedavisinde düşük doz dopaminerjik ajanlar (Levadopa veya dopamin agonistleri) kullanılmaktadır.
· Çevresel etkenlere bağlanan uyku bozuklukları
· Süregiden uyku yoksunluğuna bağlanabilen aşırı uykulu olma durumu
· Periyodik kol ve bacak hareketleri
PARASOMNİLER
1. Kabus Bozukluğu: Uykudan uzun süreli ve ileri derecede korkutucu rüyaları anımsayarak tekrar tekrar uyanma. Bu uyanmalar genellikle uykunun ikinci yarısında ortaya çıkar. Kişi uyanınca yönelimi yerine gelir.
2. Uykuda Korku Duyma-Uyku Terörü: Uyku döneminin ilk üçte birinde ortaya çıkan ve korku içinde çığlık atma ile başlayan, yineleyen, birden uykudan uyanma epizodlarının olması. Her epizodda otonomik aktivite artışı (taşikardi, hızlı soluk alıp verme, terleme vb.) Başkalarının kendisini rahatlatma çabalarına tepkisiz kalma. Ayrıntılı bir rüya anımsanmaz ve geçirilen atak için amnezi vardır.
3. Uyurgezerlik: Uykunun ilk üçte birinde görülen, uyku sırasında yataktan kalkma ve gezinme ataklarının yineleyici biçimde ortaya çıkması durumudur. Kişi atak sırasında boş gözlerle bakar, başkalarıyla iletişime tepkisiz kalır ve zorlukla uyandırılabilir. Kişi uyandıktan sonra atağı anımsamaz. Konfüzyon olsa bile uyandıktan kısa bir süre sonra geçer.
4. Diğer Parasomniler:
· REM uykusu davranış bozukluğu: REM uykusu sırasında ortaya çıkan rüya ile ilişkili motor etkinlik ve şiddete başvurma durumu. Uyurgezerlikten farklı olarak uykunun ikinci yarısında ortaya çıkar ve rüyalar anımsanır.
· Uyku paralizisi
· Birincil, GTD’a ya da MK’na bağlı olup olmadığı ayırdedilemeyen parasomniler
Ruhsal Bozukluklarda Görülen Uyku Bozuklukları
Psikotik bozukluklarda, demansta, deliryumda, anksiyete ve duygudurum bozukluklarında sık olarak uyku bozuklukları görülmektedir. Genellikle birincil durumun tedavisi ile uyku bozukluğu da düzelebilmektedir.
UYKU BOZUKLUKLARINDA SAĞALTIM
|
En sık karşılaşılan uyku bozukluğu insomni’dir. Birincil insomni tedavisinde öncelikle uyku hijyeni sağlanmalıdır. |
|
|
Uyku hijyeni ilkeleri:
1. Yatak odasının ses, ısı ve ışık bakımından uygun olması. (sessiz, serince, karanlık ya da loş)
2. Yatak odasının uyku ve cinsel ilişki dışında kullanılmaması. (çalışmak, kitap okumak, TV seyretmek, yemek yemek gibi...)
3. Uykuya yatak odasında başlanılması; oturma odasında, TV seyrederken değil. (Uykuyu düzenleyen ve uykunun ritmini yöneten hormon olan melatonin karanlıkta salgılanır. Ani ve parlak ışık melatonin düzeyini azaltır. TV ışığı gibi ışıklar hormon salgılanmasını olumsuz etkiler, uyku derinliği ve sürekliliğini bozar.
4. TV ve bilgisayar başında uzun saatler geçirilmemesi (TV ve bilgisayar başında geçirilen uzun saatler uykuya geçişi sağlayan melatonin yapımını azaltır, uyku süresini ve kalitesini düşürür.)
5. Yatağa uyku varsa girilmesi.
6. Uykuya hazırlık yapılması. Yatağa girmeden önce uyku için hazırlanılması (Pijama ya da gecelik giymek, tuvalet, diş fırçalamak gibi.)
7. Uykuya yardımcı olan triptofan içeren süt, yoğurt, muz, hurma, incir, fıstık ezmesi yenebilinir. Ayrıca anason, rezene, papatya çayı, sarı kantoron çayı gibi bitkisel çaylar, badem, ayçiçeği, fındık çekirdeği, vişne ve kızılcık şerbeti de melatonin salgılanmasını artırarak uykuya geçişi ve sürdürmeyi kolaylaştırır..
8. Beyni uyaran NA salınımını artıran tiramin içeren besinlerin alınmaması: Çikolata, peynir, pastırma, patates, patlıcan, domates, ıspanak, sosis, turşu gibi
9. Yatmadan önce (2-3 saat içinde) ağır yemekler yenmemesi, çok aç olunmaması
10. Kafeinli (kahve, çay, kola, çikolata) besin alınmaması.
11. Sigara içilmemesi. Nikotin uykuyu kaçırabilir.
12. Uykuyu kaçıracak ilaç kullanılmaması (psikostimulan, diüretik).
13. Yatakta ve yatağa girmeden önce stres yaratan konuların düşünülmemesi.
14. Sabah kalkış saatinin belirli bir saate alınması, geç yatılsa bile kalkış saatinin geciktirilmemesi.
15. Her gün aynı saatte uyumaya çalışılması. Uyku saatinin gecikmesi uyku süresinin kısalmasına ve uyku kalitesinin azalmasına neden olur.
16. Gün içinde uyunmaması. (Eskiden beri alışılmış öğle yemeği sonrası 30 dakika yı aşmayan uyku alışkanlığı hariç)
17. Düzenli, tekdüze, hafif, uykuyu kaçırmayan egzersizler yapılabilir. (Gevşeme egzersizleri, ılık duş)
18. Uyunmadığı zaman bunun stres yapılmaması (Stres uykuyu kaçırır). Yataktan kalkıp uyku gelince yatılması.
İlaç tedavisi: İnsomni tedavisinde en az yan etkisi olan ilaçlardan başlayarak tedavinin yürütülmesi esas alınmaktadır. Bunun için sırasıyla melatonin (3-6mg/gün) ya da melatonin agonistleri (remalteon, agomelatin), antihistaminik ilaçlar (hidroksizin), antidepresan ilaçlar (trisiklik antidepresanlar- imipramin, amitriptilin gibi, mianserin, trazodon, mirtazapin), benzodiyazepin agonistleri (zopiklon), benzodiyazepin grubu ilaçlar (kısa etkili-alprazolam ve lorazepam, uzun etkili ilaçlar-diazepam, klonazepam) kullanılmaktadır. Benzodiyazepin grubu ilaçlar yaşlılarda, solunum sıkıntısı olan hastalarda-KOAH gibi, düşme riski olanlarda dikkatli kullanılmalı, ayrıca bu ilaçların bağımlılık potansiyeli taşıdığı unutulmamalıdır.
Hipersomni kural olarak uzman hekimlerce uyku laboratuarında değerlendirilmelidir. Psikostimülan ilaçlar (metilfenidat ve modafinil gibi) kullanabilmektedir.
Narkolepside ilaç tedavisi olarak psikostimulanlar (amfetamin, metil fenidat) ve antidepresifler (imipramin) kullanılabilir.
Uyku apnesinde hasta obez ise zayıflaması yararlı olabilir. Sürekli pozitif havayolu basıncı ventilasyonu iyi sonuçlar vermektedir. Cerrahi girişimler de denenmektedir. Noktural myoklonusta karbamazepin ve benzodiazepinler, huzursuz bacak sendromunda dopamin agonistleriyle tedavi yapılabilmektedir. Pribedil, bromokriptin, L-dopa gibi ilaçlar en yaygın kullanılmaktadır.
Tüm parasomnilerde genellikle konservatif tedavi yöntemlerinin uygulanması yerinde olur. Kabuslarda psikoterapi yanısıra REM dönemini suprese eden antidepresan ilaçlar önerilmektedir.
Uykuda korku-gece terörü ve uyurgezerlikle NREM 4. evreyi suprese ettiği düşünülen diazepam ve alprazolam yararlı olabilir, alkolden kaçınma önerilmelidir.
Birincil enüreziste davranışçı terapi, mesane jimnastiği ve trisiklik antidepresanlar (imipramin) yararlı olmaktadır.
Bruksizm’de diş hekimlerinin önerdiği ağız içi aparatlar kullanılabilir.