Çocuklarda üriner aciller
ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2015- 2016 EĞİTİM ÖĞRETİM YILI
DERS NOTU FORMU
DERSİN ADI: ÇOCUKLARDA ÜRİNER ACİLLER
DERSİ VEREN ÖĞRETİM ÜYESİ: YRD DOÇ DR GÜLNUR GÖLLÜ BAHADIR
DÖNEM: 5
DERSİN VERİLDİĞİ KLİNİK STAJ: ÇOCUK CERRAHİSİ
DERSİN AÜTF ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMINDAKİ KARŞILIĞI:
DERS İÇİN BİLİNMESİ GEREKEN ÖN BİLGİLER: Ürogenital sistem anatomi ve fizyolojisi, üriner sistem embriyolojisi
ÖĞRENİM KAZANIMLARI:
Bu dersin sonunda öğrenciler:
1- Akut skrotumu tanır.
2- Akut skrotumu sınıflar ve ayırıcı tanıya gider.
3- Akut skrotuma acil yaklaşımı bilir.
4- Üriner sistem taş hastalığını tanımlar, alta yatan nedenleri bilir.
5- Bilateral antenatal hidronefrozun önemini bilir, posterior üretral valvi tanır.
6- Hangi çocukların daha ileri merkeze sevk edilmesi gerektiğini bilir.
DERSİN İÇERİĞİ:
AKUT SKROTUM
Skrotumda ani gelişen kızarıklık, şişlik ve ağrı durumuna akut skrotum denir.
Testis torsiyonu, testis ve epididim eklerinin torsiyonu, epididimit, orşit, inkarsere kasık fıtığı, idiopatik skrotal ödem, skrotum yağ nekrozu ve travmatik hidro-hematosel bu grupta yer alır. Sık olmamasına karşın acil girişim gerektirmesi nedeni ile testis torsiyonu öncelikli olarak tanınması gereken durumdur.
Testis torsiyonu, yenidoğan ve adolesan çağda sıklıkla görülür. İnmemiş testislerde risk fazladır. İntravajinal ya da ekstravajinal olabilir. Öyküde travma olabilir. Fizik incelemede şüphelenilen tüm çocuklar aksi ispat edilene kadar testis torsiyonu olarak düşünülmeli ve acil eksplorasyon için gerekli hazırlıklar yapılmalıdır. Doppler ultrasonografi ile kanlanma değerlendirilebilir. Tedavisi; cerrahi detorsiyon ve karşı taraf ile beraber fiksasyondur, gecikmiş olgularda orşiektomi yapılabilir.
ÇOCUKLARDA ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI
Endemik taş kuşağında olan ülkemizde taş sıklığı artmıştır. Çocuklarda ender olarak görülür. Sıklıkla üriner sistemin darlık noktalarında(kaliks, üreteropelvik ve vezikal bileşke vs) yerleşirler. Taş oluşumunda; üriner süpersatürasyon derecesi, kristalizasyon, idrar akım hızı, üriner enfeksiyon, idrar pH, sıcaklık, üriner anatomik ve fonksiyonel anomaliler, yabancı cisim varlığı önemlidir. Anatomik, metabolik(1), enfeksiyon, idiopatik nedenlerle oluşabilir. En sık kalsiyum taşları görülür.
Taşların tekrar oluşma riski yüksektir bu nedenle mutlaka araştırılmalıdır. Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme, semptomlar(hematüri, ağrı, sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu)önemlidir. İdrar tetkiki, kültürü, serum elektrolit düzeyi, sistin tarama testi önemlidir. 24 saatlik idrar incelemesi, taşların görünümü ve analizi yapılabilir. Radyolojik olarak öncelikle noninvaziv yöntem olan ultrasonografi ilk tercih olmalıdır. Gerekli olgularda yatarak karın grafisi, intravenöz pyelografi ve ender olarak CT, işeme sistoüretrogram çekilebilir.
Tedavide; konservatif(hidrasyon vs), medikal(diyet, ilaç vs ), metabolik(hiperkalsiüri, hipositratüri tedavisi vs), cerrahi tedavi(öncelikle minimal invaziv ESWL, URS ile nefroüroterolitotomi, perkütan nefrolitotomi tercih edilir) uygulanabilir. Acil durumlarda hızlı girişim yapılması gerekebilir.
POSTERİOR ÜRETRAL VALV (PUV)
İdrarın üretraya geçişini zorlaştıran doğumsal bir anomalidir. Glob vezikale, vezikoüretal reflü, idrar yolu enfeksiyonu, hematüri ve kronik böbrek yetmezliğine neden olabilir. Üst üriner sistemde ağır hasara yol açabilirler. Ne kadar erken başlarsa hasarda o kadar fazla olur. Antenatal başlayan bu süreçten dolayı bebekler doğar doğmaz tanı koyulmalı ve tedaviye başlanmalıdır. Erkeklerde görülür, %95 i veru montanum düzeyinden kaynaklanan oblik yerleşimli, üretral sfinkter boyunca ilerleyerek önde anterior üretra duvarında birleşen yapraklardan oluşan küçük eksentrik yerleşimli orifis mevcuttur. Erken tıkanıklık ile mesane, böbrek, üretra ve üreterde anormal gelişime neden olur. Geç tıkanıklıklarda ise; mesane çıkış tıkanıklığına bağlı ikincil etkiler çıkar.
Tanı %80 antenatal ultrasonografi ile konulur. Ne kadar erken görülüp tanı koyulması ile prognoz o kadar kötüleşir. Fetal idrar ile bazı belirteçlere bakılabilir ancak tanı için yeterli değildir. Üriner asit ve perinefrik ürinoma ile ileri evrelerde görülür.
Yenidoğanda bulgular; mesane çıkış tıkanıklıkları ile ilişkilidir. Beslenme isteksizliği irritabilite, idrar akımının zayıf olması, palpasyon ile mesanenin geniş olarak hissedilmesi ve böbreklerin ele gelmesi, üriner asit olabilir. Süt çocukluğu döneminde; sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ile tanı konulabilir. Büyük çocuklarda; işeme bozukluğu ile bulgu verir.
Prenatal ultrasonografi, postnatal erken dönemde yapılacak ayrıntılı üriner sistem ultrasonografisi tanıyı koymaya yardımcı iken işeme sistoüretrogram ile kesin tanı konulabilir. Elektrolit ve böbrek fonksiyon testleri ise genellikle takipte değerlidir.
Tedavide;
Prenatal vezikoamniotik şant uygulanabilir. Bebek normal zamanında doğurtulmalıdır. Doğum sonrası üaretral ya da suprapubik mesane boşaltılmalı ve uygun koşullarda sistoskopi yapılarak valv eksize edilmelidir. Ender olarak vezikostomiye ihtiyaç duyulur ve sonrasında valv eksize edilir. İleri yaşlarda üreteroneosistostomi ve mesane büyütme işlemleri yapılması gerekebilir. Bu çocuklar adolesan ya da erişkin dönemine kadar yakın takip edilmelidir.
ÖNERİLEN KAYNAKLAR:
1- Başaklar C. Tıp fakültesi öğrencileri için çocuk cerrahisi ders notları. İlke yayınevi, 2007
2- Grosfeld JL, O’Neill JA, Fonkalsrud EW, Coran AG. Pediatric Surgery 6. Ed, 2006
3- Ashcraft KW. Pediatric Urology , 1990
4- Önen A. Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Ürolojisi. Nobel Kitapevi, 2005
DERSLE İLGİLİ DOĞRU YANLIŞ SORULARI
1. Testis torsiyonu, en sık akut skrotum nedeni değildir. Ancak tüm akut skrotumlar aksi ispat edilene kadar testis torsiyonu olarak kabul edilip değerlendirilmelidir. Doğru/ Yanlış
2. Çocuklarda üriner taş hastalığına uygun girişim yapılmaz ve takip edilmez ise kronik böbrek yetmezliğine yol açabilir. Doğru/ Yanlış
3. Üriner sistem taş hastalığında sıvı kısıtlaması yapılmalıdır. Doğru/ Yanlış
4. Bilateraş antenatal hidronefrozu ve mesane kalınlaşması olan her hasta posterior üretral valv açısından takibe alınmalıdır. Doğru/ Yanlış