Konu özeti
AKUT OTİTİS MEDİA-AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Akut sinüzit, bir veya daha fazla paranazal sinüslerin enfeksiyonu sonucunda gelişen bir hastalıktır. Paranazal sinüslerin inflamasyonuna hemen her zaman nazal mukozanın inflamasyonu da eşlik ettiği için “sinüzit” ve “rinosinüzit” terimleri birbirinin yerine kullanılabilmektedir. Akut rinosinüzitin etyolojisinde en sık olarak soğuk algınlığına neden olan viral enfeksiyonlar rol aldığı için daha çok viral rinosinüzit olarak adlandırılmaktadır. Komplike olmayan viral rinosinüzit genellikle tedavisiz 7-10 gün içinde iyileşir. Akut bakteriyel rinosinüzit (ABRS) de tedavisiz iyileşebilse de antibiyotiklerin kullanılması ABRS’nin iyileşmesini hızlandırır (1, 2). Bu nedenle ABRS’nin viral rinosinüzitten ayrımının yapılması hem ABRS’li hastaların antibiyotik ile daha hızlı iyileşmesini sağlayacağı gibi, viral rinosinüzitli hastalarda ise gereksiz antibiyotik kullanımının önüne geçilmesi açısından önemlidir.
Paranazal sinüsler nazal kavitenin dışarı doğru keselenmesi sonucunda gelişirler (Şekil 1). Paranazal sinüslerin gelişimi 20’li yaşlara kadar gelişimi tam olarak tamamlanmasa bile, nazal kavite ve paranazal sinüsler çoğu kişilerde 12 yaş civarında nerdeyse erişkin ölçülerine gelir (3, 4). Tipik olarak doğumda etmoidal ve maksiller sinüsler vardır, ama sadece etmoidal sinüsler havalanmıştır. Maksiller sinüsler 4 yaşına kadar havalanmazlar. Sifenoidal sinüs ilk 2 yaşta gelişmeye başlar, ama 5 yaşında havalanır ve 12 yaş civarında son şeklini alır. Frontal sinüsler 7-8 yaşında gelişmeye başlar ve tam olarak gelişimleri adölesan dönemine kadar sürer. Erişkinlerin %1-4 ‘ünde frontal sinüsler hiç gelişmez ve %20’sinde de tek taraflı olarak gelişir (5, 6).
Epidemiyoloji
ABRS, çocuklarda yaygın bir hastalıktır. Viral üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) olan çocukların ortalama %6-9’nda ABRS ile komplike olduğu tahmin edilmektedir. ABRS, çocuklarda tipik olarak 4-7 yaş arasında görülür, ama süt çocukluğu dönemi dahil her yaşta da gelişebilir. Süt çocuklarında daha çok etmoidal sinüslere bağlı komplikasyon nedeniyle sinüzit gelişir. İki yaş altındaki çocuklarda daha büyük çocuklara göre ABRS daha az oranda görülür. Bunun 2 önemli sebebi vardır. Birincisi, 2 yaş altındaki süt çocuklarında viral ÜSYE akut otitis mediaya (AOM) neden olur ve AOM’nin antibiyotiklerle tedavi edilmesi ABRS gelişimini önlemesidir. İkinci ise, süt çocuklarında sinüs ostiumları büyük çocuklara göre görece daha geniş olduğu için obstrüksiyonun daha az gelişmesidir (7-9).
Akut sinüzit, 30 günden daha kısa süren ve bu süre içerisinde tamamen düzelen olguları tanımlar. Bir aydan uzun süren ama en geç 3 ay içerisinde düzelen durumlar ise subakut sinüzit olarak tanımlanırken, 3 aydan uzun süreli semptom ve bulguların devam ettiği durumlarda ise kronik sinüzitten bahsedilir. Son 1 yıl içerisinde en az 10 günlük semptomsuz dönemlerle ayrılmış ve 30 günden kısa süren en az 4 sinüzit atağının olduğu durum ise rekürrent akut sinüzittir (6).
ABRS gelişimine neden olan durumların başında viral ÜSYE (kreşe gitmek veya okula giden kardeşe sahip olma ile ilişkili), allerjik rinit ve sigara dumanına maruziyet gelmektedir. Özellikle antikor üretimi eksikliği (IgG, IgG alt grup ve IgA) olan immün yetmezlikler, ksitik fibrozis, siliyer disfonksiyon, anormal fagosit fonksiyon, gastroözefageal reflü, anatomik defektler (yarık damak), nazal polipler, kokain kullanımı ve yabancı cisimler (nazogastrik tüpler dahil) kronik veya tekrarlayan sinüs hastalığı gelişimine neden olabilir. Kemik iliği transplantasyonu veya malignite nedeniyle oluşan immün baskılanmanın neden olduğu derin nötropeni veya lenfopeni sıklıkla intrakranial yayılım da gösteren şiddetli fungal (aspergillus, mukor)sinüzitin gelişimine neden olabilir. Nazotrakeal entübasyon veya nazo gastrik tüpler sinüs ostiumlarının tıkanıklığına neden olarak yoğun bakım ünitelerindeki çoklu ilaç dirençli organizmalara bağlı sinüzit gelişimine neden olabilir (6, 10).
Patogenez
ABRS, tipik olarak viral ÜSYE’yi takiben gelişir. Başlangıçta viral enfeksiyon sonucunda viral rinosinüzit meydana gelir ve soğuk algınlığı geçirmekte olan sağlıklı çocukların magnetik rezonans ile değerlendirildiğinde %68’inde mukozal kalınlaşma, ödem ve inflamasyon biçiminde paranazl sinüslerde anormallik görüldüğü tespit edilmiştir. Burun çekme ile nazal sekresyonların sinüs kaviteleri içerisine doğru itilmesi de patogenezde rol oynamaktadır. Nazofarenks kaynaklı bakteriler sinüslere ulaştığı zaman normalde mukosilier aktivite ile temizlenir, ama viral rinosinüzit olduğunda inflamasyon ve ödem sinüs direnajını bloke edebilir ve bakterilerin mukosilier temizlenmesi bozulur. Yeterli sayıda bakteri çoğalması meydana geldiğinde ABRS ile ilişkili semptom ve bulgular görülmeye başlar (4, 6, 11).
Etyoloji
Çocuk ve adölesanlarda ABRS’ye neden olan bakteriyel patojenler Streptococcus pneumoniae (≈%30), tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae (≈%20) ve Moraxella catarrhalis’dir (≈%20). H. influenzae’nin ortalama yarısı ve M. catarrhalis’in tamamı beta laktamaz pozitiftir. Pnömokokların ortalama %25’i ise penisilin dirençlidir. Yakın zamanda ülkemizde yapılan bir çalışmada sağlıklı çocukların nazofarenkslerinde taşınan pnömokokların %73’ünün penisilin dirençli olduğu tespit edilmiştir. Staphylococcus aureus, diğer streptokoklar ve anaerob bakteriler çocuklardaki ABRS’nin diğer yaygın olmayan nedenleridir. Kronik sinüs hastalığı olan çocuklarda ise yaygın olarak H. influenzae, alfa ve beta hemolitik streptokoklar, S. pneumoniae ve koagülaz negatif stafilokoklar sorumlu patojen olarak saptanmaktadır (4, 6).
Klinik
ABRS’li çocuk ve adölesanlar nazal konjesyon, pürülan nazal akıntı (unilateral veya bilateral), ateş ve öksürük gibi nonspesifik semptomlarla başvurabilir. Daha az görülen semptomlar ise halitozis, koku almada azalma ve periorbital ödemdir. Başağrısı ve yüz ağrısı çocuklarda nadir olarak görülür. Ek olarak maksiller dişlerde ağrı veya rahatsızlık hissi ile öne eğilmekle artan basınç hissi de saptanabilir. Fizik incelemede nazal mukozada eritem ve şişlik ile pürülan nazal akıntı vardır. Adölesanlarda sinüsler üzerinde hassasiyet tespit edilebilir. Ayrıca, sinüs translüminasyonunda bozulma görülebilir.
Tüm bu semptom ve bulgular viral rinosinüzit/ÜSYE geçirmekte olan çocuklarda da görülür. Viral ÜSYE ile ABRS’yi ayırt edici birtakım özellikler bulunmaktadır. Komplike olmayan viral ÜSYE’lerin büyük kısmında hastalık süresi en fazla 7-10 gündür. Hastalığın 3-6. günlerinde zirve yapan nazal semptomlar 10. günde devam etse bile şiddeti azalmaya başlamıştır. Yine viral rinosinüzit/ÜSYE’si olanlar genellikle ateşli değildir. Ateş görülse bile diğer miyalji, başağrısı gibi konstitüsyonel semptomlarla birlikte hastalığın erken dönemlerinde (24-48 saat) kaybolur (Şekil 2). ABRS geliştiği zaman hastalar karşımıza 3 farklı tipte karşımıza çıkar (4, 6, 12, 13).
1. Persiste eden semptomlar: En sık bu form görülür. Ana klinik bulgular nazal semptomlar (ön veya arka nazal akıntı, tıkanıklık ve/veya konjesyon), öksürük veya her ikisinin iyileşmeden devam ederek 10 günden uzun sürmesidir. Bazı komplike olmayan viral ÜSYE’si olan çocuklarda semptomların süresi 10 günü aşabilir, ama bu çocuklarda semptomlarda bir iyileşme hali vardır (10, 14).
2. Şiddetli semptomlar: Bu tipte ise ABRS, başlangıçta şiddetli semptomlarla ortaya çıkar. Bu formda çocuklar hasta görünümlüdür ve en az ardışık 3-4 gün boyunca 39 °C ve üzerinde ateş ve pürülan nazal akıntı mevcuttur (4, 10, 14).
3. Kötüleşen semptomlar: ABRS’li çocuklar karşımıza bifazik hastalık olarak da adlandırılan ve semptomların kötüleşmesi şeklinde de karşımıza çıkabilir. Başlangıçta hastalık viral ÜSYE gibi seyretmekteyken, hastalığın 6 veya 7. günlerinde nazal/respiratuvar semptomlarda artış, yeni ortaya çıkan başağrısı veya ateş ve başlangıçta olan ve düşen ateşin tekrar ortaya çıkan ateş görülür (4, 6, 15).
Tanı
ABRS tanısı anamneze dayalı olarak klinik olarak konur. Tanıda laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinin yeri yoktur. Sinüs inflamasyonu ile uyumlu gün boyu süren öksürük, nazal semptomlar veya her ikisini içeren semptomları olan bir çocuk veya adölesanda semptomların iyileşme belirtisi göstermeksizin 10 günden uzun ama 30 günü geçmeyecek biçimde devam etmesi; varolan nazal veya respiratuvar semptomların 6-7. günden sonra şiddetlenmesi veya ateş, başağrısı gibi semptomların ortaya çıkması veya başlangıçta hemen kaybolan bu semptomların tekrar ortaya çıkması ile karakterize semptomların kötüleşmesi durumunda; ya da hasta görünüm, ardışık en az 3-4 gün süren 39 °C ve üzeri ateş ve pürülan nazal akıntı olması durumlarında artık ABRS tanısı klinik olarak konur. Bu tür persistan veya şiddetli semptomları olan çocuklarda yapılan maksiller sinüs aspiratlarının %70’inde bakteri izole edilmiştir. Kronik sinüziti olan çocuklarda öksürük, nazal akıntı veya nazal konjesyon gibi respiratuvar semptomlar 90 günden daha uzun sürmektedir (4, 10).
ABRS tanısı için sinüs aspirat kültürü tek kesin tanı yöntemidir, fakat sağlıklı kişilerde rutin kullanımı pratik değildir. Ancak, immün baskılanması olan kişilerde fungal sinüzitten şüphe edildiğinde faydalı olabilir. Erişkinlerde rijit nazal endoskopi sinüslerden kültür almak için kullanılan ve daha az invaziv olan bir yöntemdir. Direkt sinüs grafileri ve bilgisayarlı tomografilerdeki (BT) mukozal kalınlaşma, opasifikasyon veya hva-sıvı seviyeleri gibi bulgular tanısal değildir ve sağlıklı çocuklarda kullanılmaları önerilmemektedir. Çünkü, radyoloji ile sinüslerde inflamasyon belirtileri saptanabilir, ama bu inflamasyona neden olan viral, bakteriyel veya allerjik nedenlerin ayırımı yapılamamaktadır (4, 6).
Ayırıcı Tanı
ABRS’nin ayırıcı tanısında viral ÜSYE, allerjik rinit, yabancı cisim ve non-allerjik rinit en başta gelir. Viral ÜSYE genellikle pürülan olmayan nazal akıntı, öksürük ve başlangıçta olan ve kısa süren ateş ile karakterizedir ve genellikle semptomların süresi 10-14 günden uzun sürmez. Ancak, viral ÜSYE’li çocukların %10 kadarında semptomlar 10-14 günden uzun sürse de, semptomlarda iyileşme ve hafifleme söz konusudur. Allerjik rinit mevsimsel özellik gösterir ve nazal sekresyonlar incelendiğinde önemli oranda eozinfili görülür. Bunların dışında büyümüş veya enfekte adenoidler, sinüslerin mukozal kistleri gibi yapısal amomaliler ve kataral evredeki boğmaca da ABRS’nin ayırıcı tanısında akılda tutulmalıdır (4, 6, 16).
Tedavi
ABRS’li çocuk ve erişkinlerin tedavisi konusunda Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) ve Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) yayınladığı kılavuzlara göre şiddetli semptomlarla veya kötüleşen semptomlarla ortaya çıkan klinik tabloya sahip hastalara antibiyotik tedavisi başlanması gerektiği bildirilmektedir. ABRS’li hastaların %50-60’ının antibiyotiksiz iyileşse de bu hastalara antibiyotik tedavisi verilmesi ile hastalığın iyileşme süresinin kısaltılması ve süpüratif komplikasyonların önlenmesi amaçlanmaktadır. Persiste eden semptomlarla başvuran hastalarda ise hemen antibiyotik başlanabileceği gibi 3 gün süreyle antibiyotiksiz olarak izlem sonucuna göre antibiyotik tedavisine karar verilmesi de düşünülebilir (10, 17).
ABRS’li çocuklarda invaziv bir işlem olan sinüs aspirasyonu yapılması pratik değildir. Bu konuda çocuklarda yapılmış çalışmalar ise antibiyotik dirençli pnömokokların yaygın olmadığı dönemlerde yapılmıştır. Ancak, akut otitis media (AOM) ve ABRS’nin benzer patogenez ve mikrobiyolojiye sahip olduğu düşünüldüğünde, daha sonraki yıllarda timpanosentez ile orta kulak sıvısından elde edilen mikrobiyolojik veriler ABRS için de kullanılabilir. Son yıllarda konjuge pnömokok aşısının yaygın olarak kullanılmaya başlamasından sonra AOM’ye neden olan bakterilerin başında beta laktamaz üreten tiplendirilemeyen H. influenzae geldiği bildirilmektedir. AOM’ye dolayısı ile ABRS’ye neden olan bakterilerin %40-50’sinin beta laktamaz üreten H. influenzae, %20-25’inin S. pneumoniae ve %25’inin M. catarrhalis olduğu tahmin edilmektedir. Beta laktamaz üretimi H. influenzae için %10-42 arasında iken, M. catarrhalis için beta laktamaz üretimi neredyse %100’dür (18, 19). Pnömokolar için penisilin direnci toplumdan topluma büyük değişiklikler göstermekte ve ülkemizde 2011 yılında yapılan bir çalışmaya göre sağlıklı çocukların nazofarenksinde taşınan pnömokların %73’ünün penisilin dirençli olduğu saptanmıştır (20).
AAP’ye göre komplike olmayan hafif-orta şiddetli olguların büyük çoğunluğu için başlangıç tedavisi olarak standart dozda (45 mg/kg/gün, 2 dozda) amoksisilin kullanımı uygun bir seçenektir. IDSA ise bu hastalara başlangıç tedavisi olarak standart doz (45 mg/kg/gün, 2 dozda) amoksisilin-klavunat önermektedir. Penisilin allerjisi olanlar için sefdinir, sefuroksim aksetil, sefpodoksim veya sefiksim alternatif ilaçlardır. Büyük çocuklar için levofloksasin de alternatif olabilir. Yüksek direnç oranları nedeni ile azitromisin veya trimetoprim-sulfametoksazol kullanılmamalıdır. Şiddetli vakalarda, dirençli bakteri açısından risk taşıyan vakalarda (son 1-3 ay içerisinde antibiyotik kullanma, kreşe gitme veya 2 yaşından küçük olma) ve başlangıç tedavisi olarak amoksisilin verilen, ama 72 saat içinde tedaviye yanıt vermeyen vakalarda ise yüksek doz amoksisilin-klavunat (80-90 mg/kg/gün, 2 dozda) kullanılması önerilmektedir. Oral tedaviye uyumu zayıf olan veya kusan çocuklarda seftriakson (50 mg/kg, IV veya IM) bir süre kullanıldıktan sonra oral antibiyotiklere geçilebilir. Tüm bu tedavilere yanıt vermeyen hastalar maksiller sinüs aspirasyonu için kulak-burun-boğaz (KBB) hastalıkları uzmanına yönlendirilmesi önerilmektedir. Tedavi süresi hastaya göre bireysel değişiklikler gösterse de, en az 10 günlük veya semptomlar düzeldikten sonra 7 gün daha tedaviye devam etmek biçiminde tedavi süresinin belirlenmesi önerilmektedir. Öte yandan, frontal sinüzit çok hızlı biçimde ciddi intrakranial komplikasyonlara neden olabileceği için klinik yanıt alınana kadar parenteral seftriakson kullanılması, daha sonra tedavinin oral antibiyotiklerle sürdürülmesi önerilmektedir (10).
Toksik görünen çocuklar, komplike sinüzitli vakalar veya komplikasyon şüphesi olan durumlarda ve ayaktan tedaviye yanıt alınamayan kişilerde hastaneye yatırılarak tedavi verilmelidir. Hastaneye yatırılan vakalarda antibiyotik olarak ampisilin-sulbaktam (200-400 mg/kg/gün, IV 4 dozda, maksimum 8 g/gün), sefotaksim (100-200 mg/kg/gün, IV 4 dozda, maksimum 8 g/gün), seftriakson (100 mg/kg/gün, IV 2 dozda, maksimum 2 g/gün) veya levofloksasin (10-20 mg/kg/gün, IV 1-2 dozda, maksimum 500 mg/gün) kullanılması önerilmektedir (10, 17).
ABRS’li çocuk hastaların semptomatik tedavisinde dekonjestan, antihistaminik, mukolitik ve intranazal kortikosteroidlerin kullanılması önerilmemektedir. Benzer biçimde serum fizyolojik içeren nazal damla ve spreyler nazal sekresyonların akışkanlığını artırma ve hafif vazokonstriktör etkiler ile faydalı olsalar da çocuklarda sistematik olarak değerlendirilmemişlerdir (10, 21, 22).
Komplikasyonlar
Paranazal sinüslerin beyin ve gözlere çok yakın komşu olması nedeniyle ABRS sonrasında hızla yayılan ciddi orbital ve/veya intrakranial komplikasyonlar gelişebilir. Periorbital (preseptal) ve orbital selülit biçimindeki orbital komplikasyonlar en sık akut etmoidal sinüzit sonrasında gelişir. Enfeksiyon, etmoidal sinüsün lateral duvarını oluşturan ince kemik yapıdaki lamina paprisea üzerinden komşuluk yolu ile yayılır. Periorbital selülit de göz küresi etrafındaki dokularda şişlik ve kızarıklık oluşurken, orbital selülit intraorbital yapılara da yayıldığından proptozis, kemozis, görmede azalma, çift görme, ekstraoküler hareketlerde kıstlılık ve göz ağrısı görülür (Şekil 3). Göz ve KBB hastalıkları konsültasyonu yapılmalı ve orbital ve paranazal sinüs BT çekilmelidir. Intravenöz antibiyotik başlanmalı ve orbital selülit durumunda etmoidal sinüslerin cerrahi direnajı yapılmalıdır (6, 12, 23).
Epidural abse, menenjit, kavernöz sinüs trombozu, subdural ampiyem ve beyin absesi biçiminde intrakranial komplikasyonlar da gelişebilir. Bilinç bozukluğu, ense sertliği, şiddetli başağrısı, fokal nörolojik bulgular veya intrakranial basınç artışı bulguları (başağrısı, kusma) olan ABRS’li çocuklarda beyin, orbita ve sinüsleri değerlendirmek için acil BT çekilmelidir. İntrakranial enfeksiyon tespit edilirse kültürler alındıktan sonra acil intravenöz geniş spektrumlu antibiyotikler (genellikle seftriakson veya sefotaksim ile vankomisin kombinasyonu) başlanması önerilir. Abseler için drenaj gerekebilir ve abselerin yarısı polimikrobiyaldir. Diğer komplikasyonlar ise frontal sinüste mujosel oluşumu ve alında şişlik ve ödemle karakterize olan frontal kemiğin osteomiyeliti olan Pott puffy tümördür. Genellikle her iki durum da cerrahi direnaj gereklidir (4, 6, 23-25).
Korunma
En iyi korunma yöntemi viral ÜSYE geçiren kişilerle temas etmekten kaçınma ve el yıkamadır. Ayrıca, viral hastalıkların bir kısmından influenza virüsü sorumlu olduğu için her yıl influenza aşısı yapılması çok önemlidir. Ayrıca, aşı dışında oseltamivir veya zanamivir ile kemoprofilaksi ile de influenza ve neden olduğu ABRS gibi komplikasyonlarından korunmak mümkündür (4).