Dizürili Hastaya Yaklaşım
Dizüri; idrar yaparken ağrı, yanma veya rahatsızlık hissi olarak tanımlanabilir. Dizüri enfeksiyöz ve non enfeksiyöz nedenlerle olabilir. Rahatsızlık hissinin zamanlaması üriner sistemde patolojinin nerede olduğunu tanımlayabilir.İdrar yapımının başlaması ile birlikte dizüri varsa üretral inflamasyon, suprapubik bölgede ciddi ağrı ile birlkte dizüri varsa mesane inflamasyonu akla gelmelidir.
Üriner semptomlar sıklığı; kadınlarda erkeklere göre, yaşlılarda gençlere göre daha sıktır. Toplum kökenli çalışmalarda; kadınlardaki sıklığı %0.6 iken, erkeklerde %0.1’dir.
NON ENFEKSİYÖZ NEDENLER
OBSTRÜKSİYON YAPAN NEDENLER;
- ÜRETRAL DARLIK; Önceden yapılan enstrümentasyon, cerrahi bağlı olabilir.
- BENİGN PROSTAT HİPERTROFİSİ; Artan yaşla birlikte erkeklerde görülen en sık dizüri ve obstrüksiyon nedeniDİR. 70y üzerindeki erkeklerin %50’inde BPH bulguları olan dizüri , kesik kesik idrar yapma, çatallı idrar yapma, idrar kaçırma şikayetleri vardır.
MALİGNİTELER
RENAL HÜCRELİ KARSİNOM
MESANE KARSİNOMU
ÜRETRAL KARSİNOM
Dizüri mesane karsinomlarının erken belirtisidir. Sigara içen erkek hasta kültür negatif hematüri varsa akla mesane Ca gelmelidir.
TAŞ HASTALIKLARI
BÖBREK TAŞLARI
MESANE TAŞLARI
Üriner sistem epiteline hasar vererek inflamasyona ve dizüriye sebep olurlar. Hiperoksalüri, Hiperürisemi, Hiperkalsiüri görülür.
SPONDİLOARTROPATİLER
- REİTER’S SENDROMU; Dizüri, oligoartralji, yan ağrısı, sırt ağrısı, oküler semptomlar varlığında akla gelmelidir.
BEHÇET HASTALIĞI; Reiter sendromunda görülen bulgulara ek olarak oral ve genital ülser mevcuttur.
DİĞER NEDENLER
SİSTEMİK VASKÜLİTLER
NEKROTİZAN GLOMERULONEFRİT
TOKSİSİTE VE İLAÇ YAN ETKİLERİ
ENFEKSİYÖZ NEDENLER
Dizürini %60 nedeni enfeksiyözdür. Üriner sistem enfeksiyonlarında gram negatif basiller en sık görülen mikroorganizmalardır. %95 tek mikroorganizma görülür. En sık görülen E.coli dir. Üriner sistemde anamoli varlığında (mesane divertikülü, renal kist, üretral darlık, BPH, nörolojik nedenler (MS, DM, felç, spinal kord yaralanamsı)) birden fazla etken görülebilir.
Üriner sistem enfeksiyonu gelişmesinde n sık assenden yolla mikroorganizmalar üriner sistemde ilerler. Diğer yol ise hematojen yoldur
SİSTİT; Dizüri, sık idrara çıkma, suprapubik hassasiyet bulguları olan hastada düşünülmelidir.
PYELONEFRİT; Dizüri, sık idrara çıkma, suprapubik hassasiyet, ateş, yan ağrısı bulguları olan hasta akla gelmelidir.
ÜRETRİT; Dizüri , üretral akıntı, kaşıntı şikayetleri olan hastada düşünülmelidir.
Gonokoksik; Etken N. Gonorrhoeae’dir. Sarı-gri akıntıya neden olur.
Non-gonokoksik; En sık etkenler Chlamidya spp., Ureoplasma spp., Mycoplasma spp. Dır. Sulu veya mukoid akıntıya neden olur.
PROSTATİT; Dizüri , sık idrara çıkma, kesik kesik idrar yapma, çatallı idrar yapma, genital bölgede ağrı bulguları olan hastada akla gelmelidir.
EPİDİDİMİT; Dizüri, şişlik, spermatik kordda hassasiyet bulguları varsa düşünülmelidir.
VAJİNİT; Eksternal irritasyon, vajinal akınt, kaşıntı, ,disparoni, semptomların premenstrual dönemde artması gibi şikayetleri olan hastada akla gelmelidir. Bu duruma neden olan en sık enfeksiyon hastalıkları bakteriyel vajinoz, trikomanyoz ve vulvavajinal kandidiyazistir.
TANISAL YAKLAŞIM
Tanıda temelde 3 yaklaşım vardır. Bunlar hikaye, fizik muayene ve laboratuar bulgularıdır.
HİKAYE
Dizüri ile birlikte sık idrara çıkma, gece idrara çıkma, suprapubik hassasiyet, yan ağrısı rektal ağrı, sıkışma hissi varsa akla enfeksiyöz bir durum gelmelidir.
Dizüri ile birlikte zayıf akım, kesik kesik idrar yapma, damlama varsa obstrüksiyon (PBH, Üretral darlık akla gelmelidir.
Dizüri ile birlikte akıntı, artropati, oküler bulgular varsa enfeksiyöz nedenler veya spondiloartropatiler akla gelmelidir.
Dizüri ile birlikte hematüri var ve kültürde üreme yoksa malignite akla gelmelidir.
Dizüri ile birilikte dopamin veya bitkisel ilaç kullanım hikayesi varsa medikasyona bağlı dizüri olabilir.
FİZİK MUAYENE
Suprapubik hassasiyet --- SİSTİT
Suprapubik hassasiyet
Kostavertebral açı hassasiyeti PYELONEFRİT
Ateş
Üretral akıntı ------ ÜRETRİT (CYBH)
Vajinal akıntı ------ VAJİNİT (CYBH)
Abdominal perküsyon ve palpasyon
böbreklerde büyüme --- karsinom
mesane --- idrar retansiyonu
Rektal muayene --- prostatit
LABORATUVAR
İDRAR ANALİZİ
Tam idrar tahlili
İdrar mikroskopisi
İdrar kültür
Orta akım idrarı alınır. En uygun örnek sabah ilk idrar örneğidir.
bakteri sayısı en yüksektir
fazla sıvı almak bakteri sayısını azaltabilir
çok fazla idrara çıkmak özellikle çok küçük çocuklarda bakteri sayısını azaltabilir
Kadında önce vajina girişi su-SF emdirilmiş gazlı bez ile temizlenir; antiseptikler düşük bakteri sayısının elde edilmesine yol açabilir.
Temiz idrar berrak bir görünüme sahiptir, infeksiyonda bulanık görünüm olur.
infeksiyon dışında gıdalar, ilaçlar, metabolik ürünler idrar rengini etkileyebilir
değerlendiren kişiye bağımlıdır
güvenilir bir kriter değildir
Kötü koku infeksiyonu gösterebilir
konsantre idrarın da kokusu kötüleşir
güvenilir bir kriter değildir
Nitrit; Birçok üropatojen tarafından nitrat nitrite çevrilir ve strip testinde saptanabilir. Ancak bu test Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella, Proteus vs.) üyelerinde pozitiftir, bazı etkenler varlığında negatif olabilir.
Ph; Normal idrar pH’sı 5.5-6.5’tur, hafif asidik.Üreyi parçalayan bakteriler varsa pH alkali tarafa kaydırır. Bu durum aynı zamanda magnezyum amonyum fosfat kristalleri ile ve taş oluşumu ile de ilişkilidir.
Pyüri; 4 yöntemle değerlendirilir.
- orta akım idrarında lökosit kamarasıyla yapılan sayımda mm3’te en az 10 lökosit bulunması
- santrifüj edilmemiş idrarın lam-lamel arası incelenmesidir ve her sahada en az 1 lökosit görülmesi
- daha az güvenilir bir diğer yöntem temiz alınmış orta akım idrarın dakikada 2000 devirde 5 dakika santrifüj edildikten sonra sedimentin büyük büyütmede incelenmesidir, her sahada 5-10 lökosit görülmesi (idrarın hacmi, santrifüj hızı, süresi gibi etkenlerden dolayı bu yöntemin standardizasyonu zor)
- lökosit esteraz testi (10 ve üzerinde olduğunda daha anlamlı)
Hematüri; Mikroskopik veya belirgin hematüri görülebilmektedir.
idrarda eritrosit varlığında
- taş
- tümör
- vaskülit
- glomerulonefrit
- renal tüberküloz düşünülmelidir.
Kültür; Temiz orta akım idrar örneği alınmalıdır.Yıkama-temizlik kontaminasyonu azaltır, antiseptik kullanımı yalancı negatif sonuçlara yol açabilir. Temizlik için su ve sabun önerilir, temizlik özellikle kadınlarda önden arkaya doğru yapılmalıdır
Akut semptomlar varlığında kültürde üreme olmamasına steril piyüri (uretral sendrom) denir.
Steril piyüri etkenleri:
Chlamydia,
Mycoplasma,
Ureoplasma,
Trichomonas,
Gonokoklar,
Candida,
Tüberküloz,
Taş, yabancı cisim,
Glomerülonefrit.
Üretrit;
- Üretral akıntının incelenmesi
Üretral akıntının büyük büyütmede incelenmesinde >5 lökosit
İlk akım idrarında lökosit esteraz pozitifliği
Üretral akıntının gram boyaması
Bakteriyel Vajinozis (BV)
- Klinik; homojen, ince, beyaz akıntı
- %10 KOH – çürümüş balık kokusu
- Gram boyama ( Clue cells/ ipucu hücresi)
- Artmış vajinal pH
Vulvovajinal Kandidiasis ;
- Islak preperat (%10KOH)
- Gram boyama
- Kültür
TEDAVİ
Olabilecek patojen
Olası yan etkiler
Maliyet