Tanı
Tanı
Aşağıdaki olaylar intrapartum veya peripartum hipoksik olaylara eşlik ettiği takdirde ensefalopati gelişimini arttırırlar, bu klinik durumlar ensefalopati varlığında sorgulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
Aşağıdaki bulguların/akut olayların eşlik etmesi.
1-Apgar skoru 5. ve 10. Dakikada <5 olması, 2-Fetal umbilikal kan gazında pH<7.00 veya BE<-12 mmol/L, 3-MRI veya MRS’da HIE ile uyumlu beyin hasarının görülmesi, 4-Çoklu organ yetmezliği veya etkilenmesinin olması.
Akut peripartum-intrapartum olayın eşlik etmesi
1-Doğumda uterus rüptürü, ablasyo plasenta, kord prolapsusu, maternal hipotansiyon, amniyon sıvı embolisi, maternal hipoksemi, maternal kardiyovasküler kollaps, vasa previa veya fetomaternal kanama olması, 2-Görüntülemede tipik bulguların olması, derin gri cevherde zedelenmeler, kortikal hasar (sınır zonlarında), 3-Şu durumların olmaması; anormal fetal büyüme, maternal enfeksiyonlar, fetomaternal kanama, neonatal sepsis, kronik plasental lezyonlar.
Gelişimsel sonuç olarak spastik kuadripleji veya diskinetik serebral palsi görülebilir.
Tanı için klinik bulguların ötesinde bazı evreleme sistemleri de değiştirilerek kullanılmaya devam etmektedir. Tablo 1’de Sarnat ve Sarnat evrelemesi özetlenmiştir ayrıca Thompson skoru’da yaygın olarak kullanılan bir skorlama sistemidir. Günlük olarak puanlama yapılır ve bebeğin aldığı puana göre uzun dönem sonuçları ile ilgili klinik öngörü sağlayabilir (11).
Tanı için ek biyomarkerlarla ilgili literatürde oldukça fazla yayın mevcuttur ancak tanıyı desteklemek için herhangi bir belirteç rutin olarak önerilmemektedir.
Tablo 2’de belirtilen klinik bulgulardan ikinci ve üçüncü sütunda olup, en az 3 tanesinin tespit edilmesi durumunda hastaya hipotermi tedavisi başlanması kararlaştırılabilir.
Burada asıl sorun evre 1 olarak değerlendirilen hastalardır. Bu gruptaki hastalara hipotermi başlanması konusunda yeterli bilimsel kanıt olmamasına rağmen bir kısmında ilerde nörolojik hasarın geliştiği unutulmamalıdır.
Tanı kriterleri karşılamayan, (34-35 hafta arası bebekler, 6-12 saati içinde olan bebekler, kord kan gazında 7’nin üzeri pH, -12 ile -16 arası olan hastalar) hipotermi tedavisi başlama kriterleri de tam olarak netleşmemiş vakalar, konsültan hekim ve yoğun bakım sorumlusu veya öğretim üyesi ile tartışılır, hastanın kar/zarar dengesi, tedavinin başarısı, hastanın ileriki dönem izlemi, hukusal boyutu değerlendirilir ve ailenin bilgilendirilmesi ile de nihai karar verilerek tedaviye başlanıp başlanılmayacağına karar verilir.
Büyük randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarına göre aşağıdaki kriterlere bakarak tanı ve hipotermi tedavisine karar verilebilir (7,8,12);
Tedavi kriterleri: 1-Gebelik yaşı ≥ 36 ve ≤6 saatten küçük bebekler, 2-Kord kan gazında veya doğumdan sonraki ilk bir saat içerisinde bakılan pH≤7.00 veya BE ≤ -16 mmol/L olması, 3-10. dakika Apgar skoru <5 veya devam eden resusitasyon ihtiyacı, 4- Klinik değerlendirmede orta veya ağır ensefalopati bulgularının olması.
a.Bazı çalışmalar aEEG bulgularını da eklemektedir. Hipotermi tedavisi uygulayan bir merkez aEEG kullanmalıdır çünkü hem tanısal anlamda hem de takipte gereklidir.
b.pH veya BE değeri uygun olmayan bebeklere ek iki bulgusu (Apgar skorunun düşük olması ve ensefalopati bulgusunun olması) pozitif olduğunda tedavi başlanması uygundur (12).
c.Maternal enflamasyon, koriyoamniyonit gibi öyküleri olan yenidoğanlara hipotermi uygulanmasının mortaliteyi arttırabileceğine dair veriler mevcuttur, bu durum çok net olmamakla birlikte dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Yani tanı kriterleri uyan ancak tedavi uygulanması uygun olmayan hastalar da olabilir.
Tedavi için dışlama kriterleri:a.6 saatten daha fazla zaman geçmiş bebekler (konsültan kararı ile değişebilir) b.34 haftanın altında bebekler, c.2000 gr altında bebekler, CoolCap® için 1800 gr sınırdır. c.Tanıdan emin olunamayan durumlar veya NE neden olabilen diğer durumların dökümente edilmiş olması, konjenital metabolik hastalıklar, kardeş öyküsü ile (indeks vaka) ailede tanı konmuş enerji eksikliği ve erken ensefalopati ile seyreden diğer hastalıklar (konsültan kararı ile değişebilir) d.Tedaviden yarar görmeyeceği düşünülen bebekler, çok ağır veya yaygın parenkimal kranial kanamalar, çok ağır hayatı tehdit eden koagülopati, e.Maternal koriyoamniyonit, trizomiler, 13,18 veya çoklu organ anomalisi (7,8,12).