FORMLAR
|
Voltaj sınıflaması |
|
Patern sınıflaması |
|
|
Normal trase alt çizgi 5 mV üzerinde , üst çizgi 10 mV üzerinde |
|
CNV: Sürekli normal voltaj |
|
|
DNV: Sürekli olmayan normal voltaj |
|||
|
Orta derecede anormal alt çizgi ≤ 5 mV, üst çizgi > 10 mV |
|||
|
BS: Burst süpresyonu |
|||
|
İleri derecede anormal alt sınır < 5mV Üst sınır < 10 mV |
LV: Düşük voltaj |
||
|
FT: Düz trase, izoelektrik |
Şekil 1. aEEG görüntülerinin sınıflaması.
|
Fenobarbital 12 saat sonra idame 5 mg/kg, EEG ile izleme devam 24 saat üsre ile nöbet geçirmeyene kadar |
|
Nöbet kontrol altında mı? |
|
Fenobarbital 20-30 mg/kg yükleme |
|
Sık nöbet, status |
|
Fenobarbital 10-20 mg/kg yükleme tekrarı, 24 saat için maksimum doz 50 mg/kg, EEG ile izleme devam |
|
Nöbetler devam ediyor |
|
Sık olmayan nöbetler |
|
Kardiyak instabilite? |
|
Kardiyak instabilite? |
|
Midazolam 0.15 mg/kg iv bolus, 0.06 mg/kg/saat idame Levatirasetam 40 mg/kg iv bolus 40-60 mg/kg iv-po 2-3X /günde |
|
Hasta fenitoin aldı mı |
|
Fenitoin 20 mg/kg iv 12 saat sonra 5-8 mg/kg idame 2-3X |
|
Lidokain 2 mg/kg bolus, 7 mg/kg /saat 4 saatte, 12 saatte 3.5 sonraki 12 saatte 1.75 mg/kg toplam 28 saat sonra fenobarbital ile devam et |
|
Levatirasetam 40 mg/kg iv bolus 40-60 mg/kg iv-po 2-3 /günde mg/kg toplam 28 saat sonra fenobarbital ile devam et |
Şekil 2. HİE’de konvülsiyonların yönetimi diyagramı.
|
Doğum odasında asfiksi şüphesi olan bebek |
|
Hematolojik ve biyokimyasal değerlere bak |
|
Nöbeti varsa nöbet tedavisi |
|
Bradikardi, hipotansiyon, trombositopeni |
|
Kranial USG erken dönemde yapılabilir |
|
aEEG izlemine başla |
|
Hipotermiye başla |
|
Tanı kriterleri uygun: Apgar düşük pH<7.0, BE:-16 |
|
Resusitasyon kurallarını uygula Kan gazı al değerlendir |
|
Tanı kriterleri uygun değil konsültan ile görüş |
|
Yakın vital bulgu |
|
Klinik skorlama Sarnat&Sarnat Thompson |
|
72 saat hipotermide izle |
|
İleri solunum desteği, iNO, surfaktan, HFO ve gerekli ileri destek tedaviler ve yöntemler |
|
Vücut ısısını yakın takip et rektal ısı 33-34°C olmalı Isıtma sırasında 0.5-1 °C/saatten daha hızlı ısıtma |
|
MRG ve görüntüleme planla |
|
Taburculukta değerlendir (Amiel Tison) |
|
Uzun dönem takipler için Bayley psikomotor ve sosyal ölçeklerden yararlan |
Şekil 3. Hipoksik iskemik ensefalopatide özet yaklaşım algoritması.
Tablo1. a) Sarnat & Sarnat sınıflaması ve b)Thompson skorlama sistemi
|
Bulgu |
Evre 1 |
Evre 2 |
Evre 3 |
|
Bilinç düzeyi |
Hiperalert |
Letarjik |
Stupor,koma |
|
Kas tonusu |
Normal |
Hipotonik |
Flask |
|
Postür |
Normal |
Fleksiyon |
Deserebre |
|
Tendon refleksler/klonus |
Hiperaktif |
Hiperaktif |
Alınamaz |
|
Miyoklonus |
Var |
Var |
Yok |
|
Moro refleksi |
Canlı |
Zayıf |
Alınamaz |
|
Pupiller |
Midriyatik |
Miyotik |
Anizokorik |
|
Nöbetler |
Yok |
Sık |
Deserebrasyon |
|
EEG bulguları |
Normal |
Düşük voltajdan nöbet aktivitesine kadar değişken |
Burst süpresyonu, izoelektrik aktivite |
|
Süre |
24 saatten az |
1-14 gün |
Birkaç gün-hafta |
|
Sonuç |
İyi |
Değişken |
Ölüm veya ağır sekel |
Thompson Skoru (Tablo 1b)
Belirti 0 1 2 3
Tonus normal hipertonik hipotonik flasit
Bilinç n ormal hiperalert letharjik komatöz
Nöbet yok < 3 günde > 2 günde
Postür normal fisting, çevirme distal fleksiyon deserebre
Moro normal parsiyel yok
Yakalama normal az yok
Emme normal az yok
solunum normal hiperventilasyon apne solunum desteği
Fontanel normal gergin bombe
|
Tarih |
|
|
|
|
|
|
|
|
Saat |
|
|
|
|
|
|
|
|
Tonus |
|
|
|
|
|
|
|
|
Bilinç |
|
|
|
|
|
|
|
|
Nöbet |
|
|
|
|
|
|
|
|
Postür |
|
|
|
|
|
|
|
|
Moro |
|
|
|
|
|
|
|
|
Yakalama |
|
|
|
|
|
|
|
|
Emme |
|
|
|
|
|
|
|
|
Solunum |
|
|
|
|
|
|
|
|
Fontanel |
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL |
|
|
|
|
|
|
|
Tablo 1 b. Thompson CM, Puterman AS, Linley LL, Hann FM, van der Elst CW, Molteno CD, Malan AF. The value of a scoring system for hypoxic ischaemic encephalopathy in predicting neurodevelopmental outcome. Acta Paediatr 1997; 86: 757-61
|
Her bir parametreyi hastada varsa daire içine alın.
2. ve 3. Kolondan en az 3 tane parametre varsa hastaya hipotermi başlanmalıdır |
|||
|
|
1 |
2 |
3 |
|
Nöbetler |
Yok |
Çoğunlukla, fokal ya da multifokal olabilir. Not: Hasta ilk 6 saatindeyse, gebelik haftası, doğum ağırlığı, kan gazı uygunsa ve nöbet geçirdiği görüldüyse zaten bu listeden bağımsız olarak hipotermiye alınmalıdır |
Nadiren (deserebre durum hariç) veya sık nöbet geçirme |
|
Bilinç düzeyi
|
Normal hiperalert |
Letarjik, azalmış aktivite |
Stupor/koma Dış uyarılara yanıtsız |
|
Uyanıkken spontan aktivite
|
Aktif, hareketli, aynı pozisyonda durmaz |
Aktif değil, kuvvetsiz |
Aktivite yok |
|
Postür |
Hareketlidir bir noktada durmaz |
Distal fleksiyon, tam ekstensiyon veya kurbağa pozisyonu |
Uyarı olsun olmasın deserebre postür (tüm ekstremite ekstended) |
|
Tonüs |
Normal, pasif harekete karşı dirençli Hipertonik jitteriness |
Hipotonik, gevşek, lokal veya genel olabilir |
Bütünüyle gevşek, hipotonik |
|
Primitif refleksler |
Emme: aktif olarak parmağı veya tüpü emer Moro: normal Uyarı ile ekstremite fleksiyonu takiben ekstansiyon yapar |
Emme: zayıf Moro: eksik, yetersiz |
Emme: tamamen kaybolmuş Moro: tamamen yok |
|
Otonom sistem |
Pupiller: Normal, ışığa yanıt: (+) Kalp hızı: >100/dak Solunum: Düzenli spontan solunum |
Pupiller: küçülmüş <3 mm ancak ışığa yanıt (+) Kalp hızı: bradikardik <100/dak, 120/dak kadar değişkendir Solunum: Periodik solunum, düzensiz solunum eforu |
Pupiller: Fiks dilate, ışığa yanıt yok Kalp hızı: bradikardik olabilir, düzensiz hız paterni, değişken Solunum: Apneik, ventilasyon ihtiyacı, |
Tablo 2. Neonatal ensefalopatide klinik bulgular. 2. ve 3. Kolondan en az 3 tane parametre varsa hastaya hipotermi başlanmalıdır
|
Sistem |
Yaklaşım |
|
Solunum |
Ventilatör desteği gerekebilir, Hiperoksiden kaçının, hiperoksi terapotik hipotermi alan hastalarda uzun dönem kötü sonuçlar için bir risk faktörüdür. Aşırı ventilasyon ve takip eden hipokarbi ağır beyin hipoperfüzyonuna, hücresel alkaloza ve kötü nörogelişimsel sonuçlara neden olabilir. |
|
Kardiyovasküler |
Hipotansiyon şok kardiyomegali artimiler, kalp yetmezliği ve kardiyak iskemi oluşabilir. Ortalama kan basıncını 35-40 mmHg üzerinde tutun Hipovolemiden emin değilseniz sıvı yüklemelerine dikkat edin Bazen inotroplar gerekebilir (dobutamin 5-20 mcg/kg/dak tercih edilmelidir) İyatrojenik hipertansiyonu engelleyin Ekokardiyografi yapmak uygun olur, hipovolemi, kötü miyokard kontraktilitesi, düşük akımlar vs |
|
Nörolojik |
Orta ve ağır HİE’de sürekli aEEG 96 saate kadar sürdürün, eğer mümkünse video EEG’de klinik ve subklinik nöbetlerin takibi için yararlı olabilir. Böylece uzun dönem etkileri ve prognoz konusunda önfikir verecektir |
|
Renal |
Oliguri, hematüri, proteinüri, myoblobinüri, poliüri, ve renal yetmezlik gelişebilir Üre kreatinin bakmak gerekir 40-50 ml/kg’dan%10 dekstroz ilk başlangıç sıvısı olabilir Sıvı dengesi aldığı çıkardığı izlemi 12 saatte bir vücut ağırlığı bakılmalıdır Hipotermi tedavisi alan bebeklerde nefrotoksik ajanlara dikkat edilmelidir örnek gentamisin, daha uzun doz aralığı yapılabilir (36 saate bir gibi) Oligüri/anuri gelişirse ve hipovolemik olduğunu düşünüyorsanız %0.9 NaCl yükleyin, üriner kateter takılmalı, dopamin veya diğer inotroplardan biri başlanabilir |
|
Metabolik |
Hipo/hiperglisemi, hipokalsemi, hiponatremi, hipomagnezemi, laktik asidoz görülebilir, kan şekeri, kalsiyum, magnezyum, laktat, elektrolitler kan ve idrar osmolaritesi bakılmalıdır |
|
Hematoloji |
Trombositopeni, tromboz, normoblastların artışı görülebilir tam kan sayımı ve periferik yayma yapılmalıdır DIC gelişebilir, karaciğer fonksiyon testleri bakılmalıdır Koagülasyon profili bakılmalıdır Ek vit K ve TDP vermek gerekebilir |
Tablo 3. Neonatal ensefalopatide Bazı klinik durumlara yaklaşımlar.
Tablo 4. Hipotermi esnasında kullanılan bazı ilaçlar ve etkilenme durumları (11).
|
Sınıf |
İlaç |
Metabolizma |
Hipoterminin etkisi |
Önerilen doz |
|
Antikonvülsanlar
|
Fenobarbital |
CYP2C19 |
Yarılanma ömrü iki katına çıkar |
Maksimum iki kez yükleme, idameyi değişmeye gerek yok |
|
|
Fenitoin
|
CYP2C9, CYP2C19, renal, safra, UGT glukuronidasyon |
Klerens %67’ye düşer İlacın vücutta kalış süresi %180 uzar |
İkinci bir doz yüklemek için düzeyi kontrol et |
|
|
Midazolam |
CYP3A |
Klerens her 1°C için %11 azalır |
Tekrar dozlarda ve infüzyonda dikkat edilmeli |
|
Sedatifler |
Fentanil |
CYP3A |
Plazma düzeylerinde %25 artış |
Tekrar doz ve infüzyonlarda birikim olur dikkat edilmeli |
|
Antibiyotikler |
Gentamisin |
Renal |
|
Böbrek yetmezliğinde dikkat edin |
|
|
Ampisilin |
Renal |
Etkilenmediği düşünülüyor |
Böbrek yetmezliğinde dikkat edin |
|
İnotroplar |
Dobutamin |
COMT |
|
Klinik ihtiyaca göre dozu ayarlayın |
|
|
Dopamin |
COMT/MAO |
Birikme olabilir |
Hipotermi inotroplara cevabı azaltabilir |
|
|
Noradrenalin |
COMT/MAO |
|
Hipotermi süresince α adrenerjik etki ön planda olur. |
COMT: Katekol-o-metil transferaz, MAO: monoamin oksidaz