Onkolojik Aciller
Prof Dr Güngör Utkan
İç hastalıkları Anailbim dalı
Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı
Onkolojik bir hastalığa veya tedavi sürecine veya komplikasyonlara bağlı olarak ortaya çıkan ve erken müdahale edilmemesi durumunda mortalite veya morbiditeye yol açabilecek durumlardır.
Metaboliki, anatomic, enfeksiyöz veya cerrahi onkolojik aciller olarak sınıflandırılabilir.
Başlıca onkolojik aciller;
• FEN
• Tümör Lizis Sendromu
• Hiperkalsemi
• Medulla spinalis basısı
• Vena kava süperior sendromu
• Uygunsuz ADH Salınımı Sendromu
• Hipoglisemi,
• Laktik asidoz başlıcalarıdır.
Febril nötropeni
• Oral veya aksiller tek sefer 38.3°C ve üstü
• Bir saat süreyle 38.0-38.2°C arası ateş
• Nötrofil düzeyi 500/mm3’ün altında
• Nötrofil düzeyi 500-1000/mm3 arasında olup, 48 saat içinde 500/mm3’ün altına düşmesi beklenen durumlar olarak tanınmlanabilir.
Febril nötropenide ayrıtınlı fizik muayene (ense sertliği, üfürüm varlığı, varsa kateter muayenesi, perianal muayane ki rektal tuşe önerilmez sadece inspeksiyon uygulanır) çok önemli yer tutar.
MASCC The Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC)
Skorlaması ile hastanın düşük yada yüksek riskli sınıflandırması yapılması uygundur. MASCC skoru 21 den büyükse dusk risklidir.
MASCC skorlaması;
|
|
PUAN |
|
Semptom olmaması yada hafif semptom |
5 |
|
Orta düzey semptom |
3 |
|
Ağır semptomatik |
0 |
|
Hipotansiyon olmaması |
5 |
|
KOAH olmaması |
4 |
|
Solid tumor |
5 |
|
IV hdrasyon gerektirmeyen dehidratasyon |
3 |
|
Hastane dısında ateş gelişmiş olması |
3 |
|
60 yaştan genç |
2 |
Uptodate 2018 den uyarlanmıştır.
Düşük riskli hastalarda;
• SİPROFLOKSASİN + AMX/KLV
• LEVOFLOKSASİN,
• MOKSİFLOKSASİN önerilebilir.
Yüksek riskli hastalarda;
• Antipsödomonal sefalosporinler (sefepim, seftazidim)
• Piperasilin-Tazobaktam (AI)
• Sefaperazon-Sulbaktam
• Piperasilin+Gentamisin
• Tek başına karbapenem
• Antipsödomonal beta-laktam + aminoglikozit/kinolon
• Kolistin + beta-laktam ± rifampisin önerilebilir.
Hastanın günlük muayenesi özelikle yüksek riskli hastalarda şarttır. FEN ayrı bir ders olarak da antılmaktadır.
Tumor lisis sendromu
Hızlı çoğalma özeliğine sahip kemosensitif tümörlerde nadiren spontan, daha sık olarak kemoterapi veirlmesi ile birlikte yaygın tumor hücresi parçalanması soucunda ortaya çıkan klinik tablodur.
Başlıca görüldüğü durumlar;
– LENFOMA (agresif NHL; örnek Burkit lenfoma)
– LÖSEMİLER (AKUT)
– GERM HÜCRELİ TÜMÖR
– KHAK (küçük hücreli akciğer kanseri)
Klinik seyirde;
• HİPERÜRİSEMİ
• HİPERPOTASEMİ
• HİPERFOSFATETMİ
• RENAL YETMEZLİK
• ASİDOZ
• LDH YÜKSEKLİĞİ
• HİPOKALSEMİ görülebilir.
Asıl olan bu duruma yol açabilecek koşullarda proflaksi yapılmasıdır. Proflakside idrar alkalinizasyonu, hidrasyon ve diuretic tedavi yer alır. Hiperürisemi tedavisinde ayrıca allopurinol ve rasburicase kullanılabilir. Asidoz ile mücadele için bikarnonat verilebilir. Diürtik olarak loop (furosemide) diüretikler kullanılır.
Bu tedavilere yanıt vermeyen hastalarda ve akut renal yetmezlik gelişen hastalarda hemodiyaliz bir diğer tedavi yöntemidir.
VENA KAVA SÜPERİOR SENDROMU
Malign bir sürece bağlı olarak VCS e kitlenin bası yapması sonucunda ortaya çıkar. Klinik olarka yüzde göz kapaklarında ödem, boyunda venöz damalarda dolgunluk, göğüs duvarında kollateraller görülür.
Başlıca görüldüğü durumlar;
• LENFOMA (NHL)
• GERM HÜCRELİ TÜMÖRLER
• TİMİK MALİYNİTELER
• AKCİĞER KANSERİ
Tedavide steroid ve radyoterapi yer alır.
MEDULLA SPİNALİS BASISI
Malign bir sürecin medulla spinalise direk bası yapması veya vertebrayı destrukte ederek vertebranın kırılıp medulla spinalise bası yapması sonucunda oluşur.
Başlıca görüldüğü yerler;
• AKCİĞER KANSERİ
• MEME KANSERİ
• MALİGN MELANOM
• LENFOMA da görülebilir.
Klinik bulgular içerisinde alt ekstremitede kuvbvet kaybı, sırt bel ağrısı, idrar yapamama, kabızlık, derin tendon reflexlerinde artış görülebilir. Nörolojik deficit basının olduğu dereceye göre değişiklik gösterebilir.
Tanıda direk grafi , MR ve ya CT kullanılabilir.
Vertebrada bütünlük bozulduysa cerrahi gerekebilir. Acil medikal tedavide streoid başlanması sonrasında bu bölgeye radyoterapi uygulanması gerekir.
HİPERKALSEMİ
Tümör kaynaklı hümoral maddedler yada yaygın kemik metastazlarına bağlı olarak gelişebilir. Humoral maddler içinde pek çok madde yer alsada en önemlisi PTH –RP dir (parathormon ilişkili peptid). Kanser hastalarının bir kısmında özleikle metastatik veya beslenme bozukluğu olan hastalarda albümin düşüklüğü görülebilir. Kalsiyum proteinlere ve albümine bağlı taşındığından hipoalbuminemi olan vakalarda düzeltilmiş kalsiyum değerinin hesaplanması gerek kalsiyum düzeyini vericektir.
Bu değer (4-albumin)x0.8 + ölçülen kalsiyum formülü ile hesaplanmaktadır.
Başlıca hiperkalsemi görülen kanserler;
AKCİĞER CA (YASSI HÜCRELİ)
MEME CA
MULTİPL MYELOMA, LENFOMA (NHL)
GENİTOÜRİNER
HCC, MİDE CA
Hiperkalsemi tedavisi aşağıdaki gibidir.
• HİDRASYON (serum fizyolojik)
• DİÜRETİK (llop)
• BİFOSFONATLAR (ZOLEDRONİK ASİT)
– DİKKAT: CR CL < 30 İSE VERİLMEZ
• KALSİTONİN
• STEROİD
• MİTRAMİSİN (OSTEOKLAST İNH)
• GALYUM NİTRAT
• DİYALİZ
UYGUNSUZ ADH SENDROMU
ADH etkisi sonucunda su atılımının azalması, hipervolemi ve buna bağlı hiponatresmi görülür. İdrar osmaloritesi ise su atımının azalmasına bağı olarak artmıştır. Küçük hücreli akciğer kanserinde ve pankreas kanserinde görülebilir.
Tedavi;
- SIVI KISITLANMASI
- DİÜRETİK
- sodyum replasmanı (HİPONATREMİ ASLA HIZLI TEDAVİ EDİLMEMELİDİR)
- Demeklosiklin 800-1000mg/gün po
HİPOGLİSEMİ
Kan şekerinin 50 mg / dl altında olması ile tanı konur. Basilica görüldüğü onkoljik durumlar:
• KARACİĞERDE YER KAPLAYAN LEZYONLAR (MULTİPL METASTAZ, DEV HCC)
• İNSULİNOMA
• AÇLIK, MALNUTRİSYON
Tedavide bilinç açık değil ise dekstroaz verilmesi, glukagon ve insulinoma gibi süreçlerde diazoksit yer alır.