Konu özeti
TIP441-KRONİK BÖBREK HASTASINA YAKLAŞIM
Kronik böbrek hastalığı (KBH), yapısal ya da işlevsel böbrek hasarı bulgularının veya azalmış böbrek fonksiyonunun en az 3 aydır devam ediyor olması olarak tanımlanır. Böbrek hasarı bulgularıyla işaret edilen, patolojik incelemede saptanabilen anormallikler, görüntüleme yöntemleriyle saptanan bulgular veya idrar anormallikleri olabilir. Azalmış böbrek fonksiyonu ile belirtilen ise azalmış glomerüler filtrasyon hızıdır (GFH) (< 60 ml/dk/1,73 m2).
KBH evrelendirilmesinin amaçları; izlemi ve tedaviyi yönetmek, progresyon hızı ile ilgili risk değerlendirilmesi yapmak ve komplikasyonlar açısından hastayı izlemektir. 2002 yılından bu yana yapılmakta olan en son 2009'da KDIGO tarafından tartışmalı konuların yeniden değerlendirilerek güncellenen kılavuzda, GFH’ ye göre evrelendirme, evre 3'ün evre 3a ve evre 3b olarak ikiye ayrılmasıyla 6' ya çıkarılmıştır ve albuminüri düzeyine işaret edecek şekilde A1-3 evrelendirmesi tabloya eklenmiştir. Bu güncellenen evrelendirmeyle birlikte özellikle proteinürinin (A1-3) şiddetiyle birlikte azalmış GFH düzeyine göre hastaların gelişebilecek böbrek ve kardiyovasküler komplikasyon risklerine göre orta, yüksek ve çok yüksek riskli gruplara ayrılması sağlanmıştır.
Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de KBH önemli bir toplum sağlığı sorunudur, 2009 yılında yayımlanan Türk Nefroloji Derneği tarafından yapılan CREDIT çalışması verilerine göre KBH'nın ülkemizdeki prevalansı %15,7 dir. Bu nedenle risk gruplarını bilip uygun tarama ve değerlendirme programlarıyla hastaların erken evrede saptanması prognozun iyileştirilmesine katkı sağlayacaktır. KBH risk faktörleri içinde diyabetes mellitus, hipertansiyon, ileri yaş ve ailede KBH öyküsü olması başı çekmektedir. Risk faktörü saptanan hastaların KBH varlığı açısından klinik ve laboratuvar bulguları ile değerlendirilmesi ve risk faktörleriyle mücadele edilmesi, KBH saptanan hastalarda ise etiyolojik nedenin saptanması ve altta yatan hastalığın yani etiyolojik nedenin tedavi edilmesi gerekmektedir.
KBH uzun süre ve hastalığın ileri dönemlerine kadar asemptomatik ya da minimal semptomatik kalabilir. Belirtileri idrar miktarı ve kalitesiyle ilgili değişikler, yan ağrısı veya disüri gibi üriner belirtiler olabileceği, anemi semptomları, hipertansiyon, ödem ve böbrek hasarının ileri dönemlerinde üremik sendrom belirtileri (iştahsızlık, bulantı, kusma, malnutrisyon, göğüs ağrısı, nörolojik belirtiler...) gibi üriner sistem dışı belirtileri olabilir. Fizik incelemede de hastalığın erken dönemlerinde herhangi bir bulgu saptanamayabilir, kimi hastada hipertansiyon ve ödem erken evrelerde karşımıza çıkabilir. KBH tanısında kullanılan en önemli laboratuvar bulguları, glomerüler filtrasyon hızının belirlenmesi için tahmini GFH'nin hesaplanması, başta mikroalbuminüri ve proteinüri varlığını değerlendirmek üzere idrar analizi, ultarsonogtafi başta olmak üzere görüntüleme yöntemleri ve gereken durumlarda histopatolojik incelemedir.
KBH saptanan bir hastaya yaklaşımda yapılması gerekenler:
1-Altta yatan hastalığın saptanması ve bu hastalığa özgü tedavi girişimlerinin uygulanması
2-Böbrek fonksiyon bozukluğuna katkısı olmuş olabilecek bir faktör (dehidrasyon, üriner obstrüksiyon, toksik madde kullanımı gibi) varsa saptanarak düzeltilmesi
3-Evrelendirme, risk faktörleriyle mücadele ve prognozun belirlenmesi
4-Kardiyovasküler risk ve hastalık varlığının değerlendirilmesi
5-Komplikasyonların gelişimi açısından hastanın izlenmesi ve komplikasyonların uygun şekilde tedavi edilmesi ve immunizasyon
6-Evre 4' e ulaşmış hastalarda renal replasman tedavilerinin planlanması (GFH <20 ml/dk/1,73m2 olduğu zaman canlı donörü olan hastalarda preemptif böbrek nakli gündeme gelebilir veya hasta kadavra bekleme listesine kaydedilebilir)
7-Evre 5' e ulaşmış hastalarda renal replasman tedavisine başlama endikasyonları açısında kontrollerde hastanın değerlendirilmesi ve zamanı geldiğinde planlanmış diyaliz tedavisine başlanması